Gość 2007-05-05 23:01:00 Zamieszczam artukół na temat śpiączki może nie czytałyście:



Ja cię kocham, a ty śpisz

Neurobiologia.

Koma po grecku oznacza głęboki sen. I coraz więcej wskazuje na to, że nim faktycznie jest - nie przedsionkiem śmierci, lecz snem. A lekarze coraz częściej są w stanie wybudzić z niego pacjentów.

Sen ich trwa latami. Leżą w domach, szpitalach, hospicjach zawieszeni pomiędzy życiem a śmiercią. Odżywiają się dzięki sondom wprowadzonym do żołądka. Czasem poruszą ręką, otworzą oczy, ale ich spojrzenia najczęściej pozostają puste. Ich bliscy czekają na cud przebudzenia, ale niewiele mają do zrobienia. Mogą ich głaskać, pielęgnować, rozmawiać z nimi, powtarzając: ja cię kocham, a ty śpisz. To wszystko.

Ostatnio jednak pojawiła się dla nich nadzieja. Wyniki najnowszych badań wskazują, że wbrew temu, w co od lat wierzyliśmy, mózgi osób pogrążonych w śpiączce pozostają aktywne. Testy nowych leków otwierają szanse na wyrwanie chorych ze snu. Właściwie nawet nie nowych leków - starych i dobrze znanych. Jednak nikomu do tej pory nie przyszło do głowy, by je zaaplikować ludziom trwale pozbawionym świadomości.

Tej nowej szansy uchwyciła się m.in. Ewa Błaszczyk, aktorka, której córka pozostaje w tzw. stanie wegetatywnym. Sześć lat temu dziewczynka zakrztusiła się tabletką, która utkwiła w tchawicy i odcięła dopływ tlenu do mózgu. Dzięki uporowi mamy i nieustającym zabiegom rehabilitacyjnym Ola, choć wciąż nieświadoma, jest dziś w stanie wodzić oczami i delikatnie się uśmiechać. Dopiero ostatnio aktorce udało się dotrzeć do dr. Ralfa Claussa z Royal Surrey County Hospital w Guilford w Wielkiej Brytanii. Doktor Clauss właśnie rozpoczyna kliniczne testy mające wykazać, że stosowany od lat lek nasenny o nazwie zolpidem może skutecznie przywracać pacjentom świadomość. Córka Ewy Błaszczyk dostała zolpidem i w zapisie pracy mózgu dziewczynki pojawiły się pewne zmiany mogące świadczyć o poprawie.







Co roku w Polsce w śpiączkę zapada kilkaset osób. Są to najczęściej ofiary wypadków czy nieudanych zabiegów medycznych. Niedotlenienie mózgu lub uraz mechaniczny uszkadzają tzw. twór siatkowaty - strukturę znajdującą się w pniu mózgu, odpowiedzialną za kontrolowanie i przewodzenie bodźców czuciowych. Sama śpiączka trwa 2-3 tygodnie i najczęściej przeradza się w śmierć mózgową, czyli całkowity zanik aktywności mózgu. Czasem jednak przechodzi w tzw. stan wegetatywny. Pogrążony w nim pacjent leży bez ruchu, niekiedy otwiera oczy. Podlega cyklom snu i czuwania, ale nie reaguje na bodźce zewnętrzne. Ma obustronne uszkodzenia kory mózgowej, ale sprawne struktury pnia mózgu. Aktywne są też położone w głębi czaszki i starsze ewolucyjnie obszary odpowiedzialne za odruchy i emocje. Dlatego chorzy niekiedy wykonują pojedyncze gesty i wydają z siebie pomruki.

Dotychczas uczeni byli przekonani, że stan wegetatywny to właściwie droga bez powrotu, że znajdująca się w nim osoba właściwie jest już martwa, a jej organizm - podtrzymywany przy życiu jedynie dzięki aparaturze. Chory zatem nic nie słyszy, niczego nie czuje. Jednak wyniki badań dr. Adriana Owena z Cambridge University, opublikowane w jednym z ostatnich numerów "Science", pokazują, że chorzy w takim stanie wcale nie są jak rośliny, lecz odbierają świat - przynajmniej w pewnym zakresie - jak ludzie zdrowi.

Przykładem jest choćby historia 23-letniej pacjentki dr. Owena. Kobieta od pięciu miesięcy pozostawała w śpiączce. Po wypadku samochodowym straciła przytomność i kontakt z otoczeniem. Kiedy jednak za pomocą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego zbadano, co dzieje się w jej mózgu, zaskoczeni lekarze dostrzegli, że niektóre grupy neuronów wykazują niezwykłą aktywność, taką samą jak u osób zdrowych. Lekarze uznali, że kobieta reaguje na ich głosy. Kiedy polecono pacjentce, by wyobraziła sobie, że gra w tenisa, w jej mózgu uaktywniły się te same ośrodki, co u zdrowego człowieka, poproszonego o to samo. Kobieta nie potrafiła tylko dać znać - mową, ruchem ręki czy skinieniem głowy, że wie, czego się od niej oczekuje.

Badanie to każe zmienić podejście do chorych - skoro osoba uwięziona w nieruchomym ciele jest przytomna, to nie wolno skazywać jej na śmierć, jak to już nieraz się zdarzało. Wszyscy mamy wszak w pamięci niedawny przypadek Terri Schiavo, która w stanie wegetatywnym pozostawała od roku 1990. 18 marca 2005 roku na wniosek męża wyjęto jej sondę podającą jedzenie i tym samym skazano na śmierć głodową.

Dziś lekarze mogliby wypróbować na Terri Schiavo dwie nowatorskie metody

budzenia świadomości - jedna polega na wykorzystywaniu stymulacji elektrycznej mózgu, a druga na podawaniu pigułek nasennych. Obie terapie właśnie testowane w specjalistycznych ośrodkach pozwalają wierzyć, że walka o chorego nie jest skazana na niepowodzenie, że nieuchronną z pozoru śmierć czasem można przechytrzyć.

Nadzieje specjalistów na pomoc tym pacjentom od dawna rozbudzały pojedyncze przypadki cudownych samoistnych przebudzeń. Jednym z ostatnich i chyba najbardziej spektakularnych takich cudów jest historia Terry'ego Wallisa, 42-letniego dziś Amerykanina, który w czerwcu 2003 roku obudził się po 19 latach pozostawania w stanie wegetatywnym. Powiedział "mama", kiedy ta weszła do jego pokoju, a zaraz potem poprosił o ulubiony napój - pepsi-colę.







Przypadek Wallisa jest wyjątkowy, także dlatego że jest on pierwszym na świecie pacjentem obudzonym z wieloletniej śpiączki, którego mózg wnikliwie zbadano, a wnioski z tych analiz opisano w jednym z tegorocznych numerów pisma "Journal of Clinical Investigation". Najważniejsze spostrzeżenie dotyczy zmian w mózgu Wallisa. A te są zaskakujące. Wykryto bowiem nowe połączenia pomiędzy neuronami, co dowodzi wielkiej siły ludzkiego umysłu i pokazuje, że ten wyjątkowy organ jest w stanie regenerować się samoczynnie.

Właśnie ta cecha ludzkiego mózgu prawdopodobnie doprowadziła także do innych nieprawdopodobnych przebudzeń. Na przykład 27-letniej Brytyjki Sarah Kemp, która w 1999 roku zapadła w śpiączkę po upadku z konia. Lekarze dawali jej początkowo tylko 10 proc. szans na przeżycie. Jednak po siedmiu tygodniach Sarah nagle otworzyła oczy i zaczęła rozmawiać z ojcem.

Podobną drogę - od śmierci do życia - przebył kilka lat temu krakowski nastolatek, zapalony kolarz, który w czasie wyścigu doznał ciężkiego urazu głowy. - Miał uszkodzony pień mózgu i przez kilka miesięcy leżał w śpiączce. Po tym czasie zupełnie nieoczekiwanie się obudził, a dzięki rehabilitacji odzyskał całkowitą sprawność

i znowu wsiadł na swój ulubiony górski rower - wspomina doc. Stanisław Kwiatkowski z Oddziału Chirurgii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie Prokocimiu.

Takie spontaniczne przebudzenia są jednak niezwykle rzadkie, a im dłużej chory pozostaje w śpiączce, tym ma mniejsze szanse na poprawę. Jak podaje "New England Journal of Medicine", jeśli dochodzi do przebudzenia po urazie mózgu, to najczęściej po kilku tygodniach od wypadku. Po miesiącach leżenia w bezruchu zaledwie jeden na kilkaset tysięcy pacjentów samoistnie wraca do zdrowia, a przypadków chorych budzących się po kilku latach pozostawania w stanie wegetatywnym w literaturze medycznej opisano zaledwie kilkanaście.

Wkrótce może jednak być ich więcej, a to dzięki nowoczesnym metodom terapeutycznym, które pozwalają stymulować proces wybudzania bez czekania, aż pacjent sam wstanie z łóżka. Nadzieję taką żywi między innymi dr Ralf Clauss z Wielkiej Brytanii - ten właśnie, do którego dotarła Ewa Błaszczyk. Doktor Clauss rozpoczyna testy z nasennym zolpidemem.

Na pomysł takiej terapii wpadli specjaliści już w 1994 r. Wtedy to 24-letni operator centrali telefonicznej Louis Viljoen z RPA uległ wypadkowi podczas jazdy na rowerze. W wyniku rozległych uszkodzeń mózgu zapadł w śpiączkę. Po dwóch tygodniach śpiączka przeszła w stan wegetatywny, co znaczyło, że choremu wróciły pewne elementarne odruchy: czasami otwierał oczy, niekiedy wydawał z siebie nieartykułowane dźwięki. Jednak zdaniem lekarzy jego szanse na powrót do zdrowia były zerowe. Nagle w 1999 r. zaczęły się z nim dziać dziwne rzeczy. Niepokój pielęgniarki wzbudził fakt, że lewa ręka Louisa była nieustannie targana trudnymi do powstrzymania spazmami - Louis rozdarł nawet materac, na którym leżał.

Pielęgniarka zaproponowała lekarzowi, by podać choremu środek nasenny - to go zapewne uspokoi. Doktor Wally Nel z centrum rehabilitacyjnego Ikaya Tinivorster w Springs pod Johannesburgiem, gdzie leżał Louis, przepisał zolpidem. I wtedy stało się coś zdumiewającego: po dwudziestu pięciu minutach od podania leku pacjent

amiast się uspokoić, nagle zaczął mruczeć. Nie robił tego od pięciu lat. Jego matka wspomina: "Potem odwrócił oczy w moją stronę. Spytałam: Louis, słyszysz mnie? Powiedz cześć. >>Cześć, mamusiu<< - usłyszałam. Nie mogłam powstrzymać łez".

Louis przyjmuje zolpidem już od siedmiu lat. Lek budzi go na dwie i pół godziny. W czasie tych sesji Louis jest przytomny, rozmawia, ma sprawną pamięć, żartuje. Z każdym kolejnym przebudzeniem jego stan jest coraz lepszy.

Doktor Wally Nel po niespodziewanym efekcie, jaki wywołało podanie środka nasennego jego pacjentowi, postanowił zbadać to dziwne zjawisko. Skontaktował się z doktorem Claussem i razem podjęli badania. Od tego czasu obaj lekarze zastosowali zolpidem u 150 pacjentów w stanie wegetatywnym. Ponad setce spośród nich udało się pomóc. Wyniki ich prac przed kilku miesiącami opublikowało prestiżowe pismo naukowe "New England Journal of Medicine".







Wkrótce potem publikacja trafiła w ręce matki 23-letniego Riaana Boltona z Kimberley w RPA. Chłopak był zapalonym graczem w krykieta i rugby, planował zostać inżynierem. Po wypadku samochodowym, do którego doszło w czerwcu 2003 roku,

lekarze orzekli, że nigdy nie będzie już mówił, słyszał, ani widział. Przygotowali rodziców na śmierć Riaana. Po publikacji wyników badań Claussa i Nela wróciła nadzieja. Matka skontaktowała się z dr. Nelem, a ten podał chłopcu zolpidem.

- Najpierw zaczął ruszać lewą ręką, a jego oczy nagle jakby się powiększyły - wspomina ojciec Riaana. Gdy lekarz poprosił chłopca, by na niego spojrzał, Riaan spełnił jego prośbę. Twarz mu się zaróżowiła, a spojrzenie przestało być nieobecne. Moment, kiedy Riaan przytula matkę, ojciec zarejestrował kamerą wideo. - Aż trudno uwierzyć, że możemy się z nim komunikować, powiedzieć, że go kochamy. Ten lek dał nam nadzieję - opowiada wzruszona matka.

Na pytanie, w jaki sposób dochodzi do takiej poprawy, lekarze nie potrafią jednoznacznie odpowiedzieć. - Dotychczas myśleliśmy, że podczas uszkodzenia mózgu komórki nerwowe umierają. Niewykluczone jednak, że zamiast tego ulegają swoistej hibernacji. Pigułka nasenna po prostu je z tego stanu wydobywa - spekuluje dr Clauss.

Uczeni przypuszczają, że owa hibernacja pojawia się wtedy, gdy w wyniku uszkodzenia mózgu zmienia się funkcjonowanie receptorów kwasu gamma aminomasłowego (GABA), jednego z neuroprzekaźników mózgowych, który jest niezbędny do prawidłowej komunikacji komórek nerwowych mózgu. Zolpidem oddziałuje na te receptory i naprawia je, prowadząc do przebudzenia.

Podanie pigułki nasennej nie jest jednak jedyną metodą przywrócenia funkcji komórek nerwowych. Inna, również niesłychanie obiecująca, polega na zastosowaniu stymulacji elektrycznej. O jej skuteczności na własnej skórze przekonała się 30-letnia Candice Ivey ze stanu Karolina Północna. Kiedy w 1994 roku uległa wypadkowi samochodowemu, lekarze nie dawali jej żadnych szans na wybudzenie ze śpiączki. Uważali, że pozostanie przez lata w stanie wegetatywnym. Zalecali wyjęcie sondy podającej pokarm wprost do żołądka, skazując ją na tzw. bierną eutanazję. Matka nie chciała się jednak na to zgodzić i próbowała wszelkich metod, by pomóc córce.

Wtedy pojawił się dr Edwin Cooper z University of Virginia. Zalecił elektrowstrząsy. Dzięki delikatnym impulsom elektrycznym o sile zaledwie 20 miliamperów, podawanym poprzez specjalne urządzenie zakładane na nadgarstek, zdołał wybudzić Candice. Teraz kobieta chodzi, mówi i słyszy. Jej reakcje są co prawda nieco spowolnione, a chód niepewny, ale jest całkowicie samodzielna.

Na pomysł, by wybudzać ze śpiączki za pomocą impulsów elektrycznych, dr Cooper, z wykształcenia chirurg ortopeda, wpadł podczas rehabilitacji osób cierpiących na mikrocefalię, chorobę charakteryzującą się nienaturalnie małymi rozmiarami czaszki, upośledzeniem umysłowym i słabą koordynacją ruchową. U pacjentów tych stosuje się impulsy elektryczne, by pobudzić funkcje ruchowe. W trakcie jednej z takich sesji dr Cooper zauważył, że chory poddany działaniu impulsów elektrycznych rozpromieniał się na widok osób wchodzących do sali. Oznaczało to, że impuls stymulował nie tylko częściowo unieruchomioną kończynę, co było jego zadaniem, ale także ośrodki mózgowe, odpowiadające za pobudzenie emocjonalne.

Właśnie wtedy dr Cooper postanowił przetestować możliwość stymulowania impulsami elektrycznymi osób w śpiączce. Candice Ivey była jedną z pierwszych jego pacjentek. Od tego czasu poddał takiemu leczeniu już 60 osób w śpiączce i stanie wegetatywnym, z czego 38 udało mu się przywrócić do życia. Wyniki swoich prac zamieścił w prestiżowych pismach "Brain Injury" i "Neuropsychological Rehabilitation".

Mimo sukcesów dr Cooper ma w Stanach Zjednoczonych wciąż niewielu naśladowców; 38 ozdrowień to dla wielu lekarzy za mało, by uznać jakąś metodę za skuteczną. Inaczej jest w Japonii, gdzie od kilku lat pracuje się nad wybudzaniem nieprzytomnych pacjentów za pomocą stymulacji elektrycznej, a dr Cooper cieszy się dużym uznaniem.

Metodę podobną do opracowanej przez dr. Coopera stosuje m.in. dr Tetsuo Kanno w Szpitalu Uniwersyteckim Fujita na obrzeżach miasta Nagoya. Lekarz wprowadza elektrody wprost do rdzenia kręgowego pomiędzy drugim a trzecim kręgiem szyjnym. W ten sposób leczył już 142 pacjentów, z czego u prawie połowy zaobserwowano znaczną poprawę. Nie zawsze jest to pełne wybudzenie, czasem chorzy potrafią się tylko uśmiechać i wodzić oczami. Jednak dla ich rodzin to i tak dużo. To znak, że w zdawałoby się martwych już ciałach bliskich tli się świadomość.







W Polsce elektrostymulację, choć tylko przezskórną, prowadził prof. Jan Talar, do niedawna szef Bydgoskiej Kliniki Rehabilitacji. On i inni specjaliści zajmujący się osobami w śpiączce i stanie wegetatywnym podkreślają, że nowoczesne metody stymulacji nie wystarczą, by osiągnąć sukces. Profesor Talar wybudził ponad 150 osób ze stanu wegetatywnego, ale sukces ten zawdzięcza także niemal domowej opiece, jaką otaczał pacjentów, wytrwałej rehabilitacji i pielęgnacji. - Te zabiegi oraz odpowiednia atmosfera mają ogromne znaczenie - podkreśla dr Piotr Stengert, kierownik Łódzkiego Hospicjum dla Dzieci.

Osoby w stanie wegetatywnym potrzebują bowiem odpowiednich łóżek, które stymulują układ nerwowy i zapobiegają odleżynom, oraz specjalnych ssaków, usuwających wydzieliny z gardła i nosa, które mogłyby spowodować zachłyśnięcie lub zadławienie. Ogromne znaczenie ma też przekonanie, że ma się do czynienia z żywą osobą, do której można się zwrócić. Doktor Stengert opowiada o 4-letnim Hubercie, pozostającym w śpiączce wywołanej nowotworem mózgu. Chłopiec miał nieregularny oddech, a jego serce biło bardzo wolno, niekiedy prawie na granicy śmierci. Jednak kiedy brat Huberta zaczął regularnie czytać mu jego ulubione bajki, chłopiec wyrównał oddech.

- Zmysł słuchu wyłącza się jako ostatni. Dlatego tak ważne jest mówienie do chorego w stanie wegetatywnym - podkreśla dr Stengert. Właśnie takie podejście zastosowali rodzice 15-letniego Kamila, także pacjenta łódzkiego hospicjum, który zapadł w śpiączkę w wyniku tzw. polineuroplazmii, czyli porażenia nerwów w całym organizmie. Kiedy rodzice otoczyli go opieką - codziennie do niego mówili - zauważyli, że chłopiec zaczął reagować na głos i bodźce dotykowe. Każdy dzień przynosił poprawę. Aż wreszcie w zeszłym roku 20-letni Kamil po pięciu latach obudził się z niezwykle długiego snu. W listopadzie samodzielnie zjadł pierwszy posiłek - jajecznicę i twarożek przygotowane przez mamę.

Wiele wskazuje na to, że dzięki nowoczesnym metodom terapeutycznym podobnych powrotów będzie więcej. Ich rosnąca liczba każe jednak zastanowić się jeszcze raz nad takimi przypadkami jak Terri Schiavo. Czy jej mąż miał prawo wnioskować o eutanazję, skoro w mózgu kobiety wciąż mogła tlić się iskierka świadomości? Czy jednak może życie, jakie ją czekało, byłoby nieprzerwanym pasmem udręki? Te pytania wciąż będziemy sobie zadawać. Teraz jednak próbując na nie odpowiedzieć, musimy wziąć pod uwagę fakt, że szanse na przywrócenie do życia osób pozostających w śpiączce są dużo większe niż jeszcze przed kilku laty.