Objawy tętniaków krwawiących
Pękające tętniaki objawiają się przede wszystkim krwawieniem podpajęczynowkowym. Wcześniej trudno jest zróżnicować objawy mogące świadczyć o ich obecności. Krwotokowi z tętniaka towarzyszy nagły, niezwykle silny ból głowy, który nie ustępuje po zażyciu klasycznych środków przeciwbólowych. Jeśli krwawienie nie jest rozległe, dolegliwości bólowe mogą utrzymywać się przez kilka dni. Nasilone krwotoki mają zwykle gwałtowny przebieg. Oprócz silnego bólu, który może promieniować do karku, szyi lub w okolice gałki ocznej, pojawiają się nudności i wymioty. Zdarza się również , że w momencie zachorowania dochodzi do utraty przytomności. Przy niewielkich krwawieniach jest ona krótkotrwała, natomiast przy masywnych, może przerodzić się w śpiączkę i doprowadzić do zgonu. U takich pacjentów obserwuje się znaczny wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Na skutek obrzęku mózgu dochodzi do poszerzenia źrenic, porażenia ośrodka oddechowego i krążeniowego, pojawia się wrażliwość na światło, podwójne widzenie, zaburzenia świadomości i wodogłowie. Śmiertelność w tej grupie chorych sięga 50%.
Niekiedy wodogłowie rozwija się kilka tygodni po krwawieniu z tętniaka, na skutek zarastania przestrzeni podpajeczynówkowej w okresie pokrwotocznym. Mogą wówczas pojawić się zaburzenia pamięci, utrata zainteresowań, demencja, zaburzenia równowagi, chodu, zanik kontroli zwieraczy.
W niektórych przypadkach w efekcie przebytego krwawienia podpajaczynówkowego dochodzi do bezpośredniego uszkodzenia mózgu, co objawia się niedowładem połowiczym, afazją, napadami padaczkowymi, zaburzeniami mowy. W zależności od miejsca krwawienia, może dojść również do powstania krwiaka śródmózgowego.
Rzadziej w przebiegu krwawienia podpajeczynówkowego pojawiają się zaburzenia gospodarki wodnej, a częściej elektrolitowej, dotyczące zaburzeń metabolizmu sodu.
Objawy tętniaków niekrwawiących
Zanim dojdzie do pęknięcia tętniaka, pacjenci najczęściej nie odczuwają żadnych dolegliwości związanych z jego obecnością. Objawy kliniczne wyrażone są w różny sposób i zależą przede wszystkim od lokalizacji tętniaka. Bardzo często pierwszym objawem występowania tętniaka jest krwawienie podpajęczynówkowe. W zależności od umiejscowienia wady naczyniowej może dawać ono różne objawy.
Najczęściej tętniaki powstają na tętnicy łączącej przedniej. Dotyczy to 35% z nich. W przeciwieństwie do innych grup tętniaków wewnątrzczaszkowych, częściej występują u mężczyzn. W większości przypadków tętniaki niepęknięte w tej lokalizacji nie dają żadnych objawów klinicznych. Krwawiące objawiają się bardzo silnym bólem głowy, połączonym z utratą przytomności i znacznie rzadziej napadem padaczkowym. Ok. 15% chorych umiera w wyniku następstw krwawienia w przeciągu 24 godzin. Krwotok może również spowodować ostre wodogłowie, powstanie krwiaka, niedowładu połowiczego, zaburzenia pamięci, pobudzenie psychoruchowe.
Duży odsetek, bo aż 30% tętniaków powstaje na tętnicy szyjnej wewnętrznej w odcinku wewnątrzczaszkowym. Dolegliwości związane z ich obecnością, występują najczęściej w formie bólów w rejonie pozagałkowym lub okolicy czołowej. Kolejnym, niezwykle istotnym objawem charakterystycznym dla tętniaków tej lokalizacji jest opadnięcie powieki. Jeśli nie jest ono związane z żadnym urazem i nie towarzyszą mu inne objawy, zazwyczaj wskazuje na obecność tętniaka. Objawem o mniejszym znaczeniu klinicznym są zaburzenia w polu widzenia. Dotyczyć mogą one głównie tętniaków olbrzymich, uciskających pasmo wzrokowe.
Tętniaki podziału tętnicy szyjnej wewnętrznej dotyczą ok. 5-7% tętniaków wewnątrzczaszkowych. Podobnie, jak w przypadku innych tętniaków, ujawniają swoją obecność krwawieniem podpajęczynówkowym. Zaburzenia widzenia lub niedowład występują bardzo rzadko towarzyszą obecności dużych tętniaków.
Kolejną, liczną, bo aż 20% grupę tętniaków wewnątrzczaszkowych stanowią tętniaki tętnicy środkowej. Objawiają się przede wszystkim krwawieniem podpajęczynówkowym i ze względu na swe bogate unaczynienie, powodują niedowład i wytworzenie się krwiaka śródmózgowego. Częściej też, niż w przypadku innych tętniaków towarzyszą im napady padaczkowe.
Tętniaki dalszego odcinka tętnicy przedniej mózgu ujawniają się głównie krwawieniem podpajęczynowkowym, które może mieć różną intensywność, a tym samym różnie penetrować zbiorniki podstawy.
Niekrwawiące tętniaki tętnic układu kręgowo - podstawnego mózgu objawiają się przede wszystkich izolowanymi niedowładami nerwów czaszkowych, które są wynikiem ucisku tętniaka na sąsiadujący nerw. Krwawienie z nich podobnie jak z innych tętniaków śródczaszkowych charakteryzuje się intensywnym bólem głowy, nudnościami, niekiedy wymiotami. W przypadkach nasilonego krwotoku, mogą występować zaburzenia świadomości i utrata przytomności. U ok. 28% chorych obserwuje się niedowłady połowicze i dezorientację. Rzadziej natomiast oczopląs, zaburzenia równowagi.
Leczenie chirurgiczne tętniaków naczyń mózgowych
Strategia leczenia tętniaków naczyń mózgowych różni się istotnie w zależności od sytuacji klinicznej. Tętniaki niekrwawiące, zdiagnozowane w czasie rutynowych badań radiologicznych, są zazwyczaj leczone w trybie planowym. Pacjent może się przygotować i wspólnie z zespołem neurochirurgicznym i neuroradiologicznym wybrać optymalny rodzaj zabiegu. Niestety nie umiemy przewidzieć kiedy tętniak pęknie i doprowadzi do krwawienia podpajęczynówkowego, więc dobór odpowiedniego momentu jest trudny. Jednak pacjent jest w o tyle komfortowej sytuacji, że ma wpływ na zastosowane leczenie i na moment jego podjęcia.
Według aktualnie panujących teorii, wyłączenie tętniaka krwawiącego z krążenia, powinno być przeprowadzone jak najszybciej, aby zapobiec niebezpiecznym dla życia powikłaniom, głównie wystąpieniu krwawienia nawrotowego. Uważa się, że optymalnym czasem na przeprowadzenie zabiegu są pierwsze 72 godziny od wystąpienia krwawienia . Pacjentów w ciężkim stanie rzadko kwalifikuje się do wczesnych operacji, ze względu na złe rokowanie. Wyjątkiem jest wykonanie u chorego drenażu układu komorowego, a zwłaszcza usunięcie krwiaka śródmózgowego, który może być przyczyną złego stanu klinicznego. W tych przypadkach celowa jest jednoczasowa ewakuacja krwiaka, połączona z klipsowaniem tętniaka.
Często zdarza się, że pacjenci przyjmowani z powodu krwawienia podpajęczynówkowego są nieprzytomni i decyzję o zastosowanym leczeniu podejmują lekarze. Wyłączenie krwawiącego tętniaka z krążenia jest zabiegiem ratującym życie, a najkorzystniejsze dla pacjenta jest wykonanie go w jak najkrótszym czasie od diagnozy.
W planowaniu zabiegu, oprócz tomografii komputerowej i angiografii naczyń mózgowych bardzo pomocnym badaniem jest przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska. Umożliwia ona dokonanie pomiarów szybkości przepływu krwi przez naczynia mózgowe, a co za tym idzie, określenie dynamiki skurczu naczyniowego. Badanie to, choć nie jest jednoznacznym wyznacznikiem określającym optymalny czas zabiegu, pozwala na obiektywną ocenę stanu naczyń mózgowia i na włączenie w optymalnym okresie agresywnego leczenia przeciwskurczowego.
Reasumując należy stwierdzić, że w planowaniu czasu operacji nie ma jednoznacznych, sztywnych reguł, a decyzja o przeprowadzeniu zabiegu w każdym przypadku powinna być podejmowana indywidualnie.
Leczenie operacyjne tętniaków mózgu do niedawna było jedyną możliwością wyłączenia ich z krążenia. Nieustanny rozwój technik neurochirurgicznych pozwolił na operowanie z coraz to lepszymi wynikami, zmniejszając odsetek powikłań. Początkowo zabiegom poddawano jedynie tętniaki przedniego odcinka koła tętniczego mózgu, gdyż te zlokalizowane w tylnej jamie czaszki uważano za nieoperacyjne.
Pierwsze próby leczenia operacyjnego tętniaków tętnicy łączącej przedniej przeprowadził Tǒnnis w 1936 roku. Zastosował on dostęp międzypółkulowy z przecięciem ciała modzelowatego, ale jego technika nie znalazła naśladowców, gdyż wyniki tych operacji nie były zadowalające, a śmiertelność operacyjna niezwykle wysoka. Inną techniką posłużył się Hamby, który zamykał czasowo obie tętnice szyjne sądząc, iż zmniejszy to ryzyko krwawienia w czasie operacji. Williamson i Brachett także czasowo zamykali wewnątrzczaszkowe odcinki tętnic przednich. Operowanie z dojścia poprzez szczelinę międzypółkulową upowszechnił Pool, a zmodyfikował stosując resekcję przednio – przyśrodkowej części płata czołowego French.
Najczęściej stosowaną współcześnie techniką operacyjną, wprowadzoną przez Kempa, jest dojście pterionalne z częściową resekcją zakrętu prostego. Udoskonaleniu uległa ona po wprowadzeniu do użytku mikroskopu operacyjnego przez Yasargila i Foxa. Podstawowym założeniem tej techniki jest uniknięcie kompresji płata czołowego oraz odsłonięcie jedynie szyi i naczynia macierzystego, bez konieczności odsłonięcia worka tętniaka.
Leczenie tętniaków tylnej jamy czaszki rozwinęło się z pewnym opóźnieniem względem innych tętniaków śródczaszkowych. Tętniaki układu kręgowo-podstawnego uznawano bowiem za trudniejsze operacyjnie, a niekiedy za nieoperacyjne. Pierwsze operacje takich tętniaków polegały na wyłączaniu ich z krążenia mózgowego przez proksymalne podwiązanie jednej z tętnic kręgowych (Dandy, Tonnis, Falconer). W 1958 roku Schwartz wykonał pierwszy zabieg wyłączenia tętniaka tętnicy móżdżkowej przedniej dolnej. W 1958 Dimsdale i Logue opisali przypadki tętniaków tętnicy kręgowej operowanych z proksymalnym zaklipsowaniem tętnicy kręgowej. W 1961 Drake opisał 4 pacjentów z tętniakami na tętnicy podstawnej, u których przeprowadzono z powodzeniem zabieg wyłączenia tętniaka z dojścia podskroniowego. Od 1966 stosuje się dojście przez szczelinę boczną mózgu z wykorzystaniem mikroskopu operacyjnego (Pool i Colton). W dalszych latach wprowadzono dwubiegunową koagulację (1968 Malis) i narzędzia mikrochirurgiczne, co znacznie zwiększyło możliwości i bezpieczeństwo leczenia operacyjnego.
Tętniaki zlokalizowane w tylnym odcinku koła Willisa są bardzo często trudne do leczenia chirurgicznego. Obarczone jest ono zazwyczaj wysoką śmiertelnością lub możliwością wystąpienia ciężkich powikłań. Dotyczy to przeważnie pacjentów w III-V stopniu skali Hunta-Hessa oraz chorych w wieku podeszłym, bowiem czynnikami statystycznie znamiennymi, wpływającymi na bezpośrednie wyniki leczenia operacyjnego są: wiek chorych, nadciśnienie tętnicze, stan kliniczny wg Hunta-Hessa, choroby współistniejące, krwotok dokomorowy oraz występowanie zmian niedokrwiennych mózgu.
Leczenie operacyjne tętniaków mózgu wiąże się z wieloma powikłaniami. Rodzaj powikłania zależy od lokalizacji tętniaka, a wśród tych znajdujących się w przednim kręgu tętniczym do najważniejszych, poza śmiertelnością, zaliczamy: śródoperacyjne pęknięcie tętniaka, zwężenie tętnicy szyjnej lub jej czasowe zamknięcie, zatorowość naczyń obwodowych, uszkodzenie nerwu węchowego, wzrokowego, okoruchowego (tętniaki tętnicy szyjnej), przewężenie lub zamknięcie głównych naczyń i perforatorów, powstanie krwiaków wewnątrzczaszkowych, ognisk niedokrwiennych, wystąpienie skurczu naczyniowego (tętniaki podziału tętnicy szyjnej). W przypadku operowania tętniaków kompleksu tętnicy łączącej przedniej i przedniej mózgu, może dojść do niedrożności tylnego odcinka tętnicy odżywczej, obrzęku mózgu, wystąpienia krwiaka śródmózgowego. Pojawić się mogą również, lub nasilić, zaburzenia osobowości, zaniki pamięci, zaburzenia psychiczne (zespół Korsakowa). Najczęstszym powikłaniem leczenia operacyjnego tętniaków dalszego odcinka tętnicy przedniej mózgu jest niedowład połowiczy, w wyniku niedrożności tętnicy lub skurczu naczyniowego.
Leczenie operacyjne tętniaków tylnej jamy czaszki najlepsze wyniki osiąga w przypadku tętniaków zlokalizowanych w obwodowej części tylnego odcinka koła Willisa. Śmiertelność operacyjna wynosi tu 0-17%, podczas gdy śmiertelność ogólna operowanych w tym rejonie tętniaków sięga 30%. Wśród możliwych powikłań do najczęstszych należą: uszkodzenia neurologiczne, głównie z powodu uszkodzenia dolnej grupy nerwów czaszkowych, występujące u 4 do 20% pacjentów. Objawy ubytkowe, objawiające się przemijającym niedowładem n. okoruchowego, niedowidzeniem połowiczym i uszkodzeniem n. odwodzącego występują u chorych operowanych z powodu tętniaków tętnicy tylnej mózgu.
Wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków naczyń mózgowych
Rozwój metod endowaskularnych w leczeniu tętniaków naczyń mózgowych nastąpił w latach 60 i 70-tych, zapoczątkowany przez Lussenhopa, Velasqueza i Serbinienkę.
Pierwsze embolizacje tętniaków wykonywano za pomocą balonów oraz spirali niezwiązanych. Zabiegi te obarczone były ryzykiem wielu powikłań występujących w trakcie przeprowadzania systemów przez naczynia, jak i bezpośrednio w momencie rozprężania w samym tętniaku. Dynamiczny rozwój technik embolizacyjnych nastąpił po roku 1988, kiedy po raz pierwszy zastosowano spirale odczepialne. W 1990 roku do embolizacji tętniaka mózgu użyto spirali elektrolitycznie uwalnianych GDC ( Guglielmi Detachable Coils) firmy Boston Scientific. Zastosowanie spirali odczepialnych w zdecydowany sposób zwiększyło bezpieczeństwo i skuteczność wewnątrznaczyniowych zabiegów wyłączenia tętniaków z krążenia. Zniwelowały one do minimum ryzyko ich migracji oraz umożliwiły skuteczniejsze i dokładniejsze wypełnienie worka tętniaka.
Obecnie w wewnątrznaczyniowym leczeniu tętniaków naczyń mózgowych stosuje się trzy podstawowe systemy spirali: odczepiane hydrolitycznie, mechanicznie i hydraulicznie.
Początkowo do zabiegów przeznaczyniowych kwalifikowano chorych w ciężkim stanie ogólnym oraz chorych z malformacjami naczyniowymi w krążeniu tylnym, gdzie dostęp operacyjny był znacznie trudniejszy, a ryzyko zabiegów klasycznych bardzo wysokie. Rozwój technik embolizacyjnych i coraz szersza gama dostępnych spiral, a także coraz lepszy technicznie sprzęt do embolizacji, powodują kwalifikowanie do zabiegów wewnątrznaczyniowych zarówno chorych z krwawiącymi, jak i z niekrwawiącymi tętniakami.
Wprowadzenie po 1999 roku nowych generacji spiral z "pamięcią kształtu", układających się przestrzennie w formację trójwymiarową 3D, rozszerzyło wskazania anatomiczne do leczenia endowaskularnego. Ma to szczególnie znaczenie w przypadku niekorzystnego współczynnika worek/szyja oraz w dużych tętniakach, w których następuje stabilizacja zwojów.
Za pomocą tych spiral można skutecznie i bezpiecznie embolizować tętniaki ze stosunkowo szeroką szyją. Natomiast wprowadzenie na rynek miękkich i bardzo cienkich spiral typu „soft” umożliwiło znacznie dokładniejsze i skuteczniejsze wypełnianie worka tętniaka, wyraźnie redukując ryzyko krwawień nawrotowych po embolizacji. Ujemną stroną stosowanych spiral, w przypadkach niekompletnie wypełnionych tętniaków, jest występowanie nieznacznego spadku ciśnienia w worku tętniaka, mimo znacznej redukcji przepływu w jego obrębie.
Postęp techniczny dokonał się również w mikrocewnikach i mikroprowadnikach, umożliwiając dotarcie do najbardziej obwodowo położonych tętniaków. Aktualnie produkowane mikrocewniki pozwalają na selektywne cewnikowanie naczyń o średnicy poniżej 0,7 mm.
Jeszcze do niedawna, mimo zaawansowanych technologii, wskazania do embolizacji tętniaków z szeroką szyją, przekraczającą 50 % średnicy worka tętniaka, były bardzo ograniczone. Wynikało to z dużego ryzyka zabiegu, związanego przede wszystkim z możliwością przemieszczenia się spirali do naczynia zaopatrującego oraz niekompletnego wypełnienia spiralami worka tętniaka.
Obecnie w przypadkach tętniaków z szeroką szyją, z niekorzystnym stosunkiem tętniak/szyja (
