Spis treści:

1. Czym jest otępienie?
2. Gorsza pamięć i koncentracja. Do kogo udać się po poradę?
3. Kto więc powinien leczyć? Neurolog czy psychiatra?

W związku z nieuniknionym problemem starzenia się społeczeństw rośnie populacja ludzi w wieku podeszłym, a co z tym związane chorych cierpiących na schorzenia, dla których zaawansowany wiek jest istotnym czynnikiem ryzyka.

Czym jest otępienie? 

Otępienia należą do grupy chorób, które nierozłącznie kojarzą się z pacjentem w wieku podeszłym, chociaż nie zawsze tak musi być. Chorzy zgłaszają się lub są przyprowadzani do lekarza w różnym stadium zaawansowania procesu otępiennego, zawsze jednak ich skargi wymagają obiektywizacji, a rozpoznanie zaburzeń funkcji poznawczych musi wiązać się z przeprowadzeniem diagnostyki różnicowej.

Nawet jeśli założymy (zgodnie z danymi epidemiologicznymi) że znakomita większość przypadków otępienia jest związana z najczęstszym z nich, czyli chorobą Alzheimera, zaburzenia pamięci to nie jej synonim, a jedynie jedna z cech charakterystycznych także dla innych chorób z grupy otępień.

Gorsza pamięć i koncentracja. Do kogo udać się po poradę? 

Nasze rozważania warto rozpocząć od pacjenta skarżącego się na gorszą pamięć i koncentrację. Do którego gabinetu trafi? Biorąc pod uwagę mentalność naszego społeczeństwa ze wciąż pokutującym określonym stereotypem chorego psychicznie, chory ów lub jego rodzina wybiorą poradnię neurologiczną. Czy słusznie?

Tak, jeśli neurolog oprócz fachowej wiedzy i doświadczenia w badaniu neurologicznym dysponuje przynajmniej przesiewowymi testami do badania funkcji poznawczych (ang. MMSE, Mini-mental State Examination i  test rysowania zegara). Musi on również pamiętać, że przy niewielkich zaburzeniach funkcji poznawczych koniecznie wykluczyć trzeba depresję, a wywiad dobrze jest podeprzeć odpowiednimi skalami (Becka, Hamiltona czy GDS). Wyposażony w tę samą wiedzę i narzędzia psychiatra również powinien poradzić sobie z diagnostyka omawianego pacjenta.

Z kolei do psychiatry może trafić chory z podejrzeniem depresji, pod którą kryją się istotne zaburzenia funkcji poznawczych. Troskliwi członkowie rodziny mogą obserwować wycofanie się chorego, utratę zainteresowań, zaburzenia rytmu dobowego, czy małomówność. W tej sytuacji oprócz skal oceniających nastrój warto skontrolować funkcje poznawcze.

Majaczenie to kolejny powód, dla którego pacjent może trafić do neurologa bądź psychiatry. Znajomość kryteriów rozpoznania, dokładnie zebrany wywiad winien uchronić specjalistów od popełnienia błędu.

Niezależnie od tego, pod opieką którego specjalisty pozostaje pacjent, powinna zostać przeprowadzona ocena neuropsychologiczna przez odpowiednio przygotowanego psychologa. Przy niewielkich zaburzeniach funkcji poznawczych neuropsycholog ułatwi postawienie rozpoznania łagodnych zaburzeń poznawczych (ang. MCI, mild cognitive impairment), a gdy rozpoznanie otępienia nie budzi wątpliwości, dzięki swym narzędziom badawczym pomoże określić profil zaburzeń poznawczych (czy otępienie ma charakter korowy, czy raczej podkorowy, a może występują dyskretne zaburzenia zachowani sugerujące otępienie czołowo skroniowe?).

Nawet przy założeniu, że większość otępień to choroba Alzheimera rozpoznanie zespołu otępiennego dopiero rozpoczyna należną choremu diagnostykę różnicową, a następstwem postawienia prawidłowego rozpoznania jest odpowiednie leczenie oraz opieka nad chorym i jego rodzina.

Ponieważ wśród otępień oprócz schorzeń o podłożu neurozwyrodnieniowym, istnieje cały szereg o innej etiologii, gdzie objawy otępienia mogą być odwracalne, w pierwszej kolejności właśnie je trzeba wykluczyć. W niektórych otępieniach stanowi jeden z objawów, tak jest na przykład w wodogłowiu normotensyjnym, czy zwyrodnieniu tylnosznurowym. W obydwu wymienionych schorzeniach  wywiad i pełne badanie neurologiczne pozwalają na określenie zespołu neurologicznego, a badania dodatkowe, takie jak nakłucie lędźwiowe z testem Fischera, infuzyjnym lub cysternografia lub oznaczenie poziomu witaminy B12, kwasu foliowego w dzisiejszych realiach wydają się raczej domeną neurologa.

Przyczyną otępienia mogą być również rosnące wolno pierwotne lub przerzutowe guzy mózgu,  w których często współistnieją choćby niewielkie objawy ogniskowego uszkodzenia OUN oraz cechy nadciśnienia śródczaszkowego z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego.

Drugim co do częstości występowania rodzajem otępienia jest otępienie naczyniowe, którego podłożem są różne zmiany naczyniowe mózgu, w tym przebyte udary. Postawienie rozpoznania ułatwi skala Hachińskiego, ale ze względu na charakter wymienionych schorzeń trudno wyobrazić sobie diagnostykę różnicową bez wykonania badań neuroobrazujących, przynajmniej TK głowy. W ostatnim przypadku określenie czynników ryzyka chorób naczyniowych OUN wymaga kolejnych badań dodatkowych (m.in.; lipidogram, badanie dopplerowskie tętnic zewnatrz- i wewnątrz czaszkowych), a terapia musi obejmować ich profilaktykę.

Szybko postępującemu otępieniu w chorobie Creutzfelda-Jakoba towarzyszą inne zaburzenia neurologiczne (najczęściej mioklonie, wzmożone napięcie mięśniowe itd.), dla rozpoznania przyżyciowego niezbędne są oznaczenie białka 14-3-3 w płynie mózgowo-rdzeniowym, elektroencefalografia oraz rezonans magnetyczny głowy. Podobne badania należałoby wykonać w przypadku przewlekłych zmian zapalnych mózgu, uwzględniając ponadto badania bakteriologiczne, wirusologiczne i parazytologiczne.

Wreszcie grupa otępień o podłożu neurozwyrodnieniowym, do której zaliczamy m.in.: chorobę Alzheimera, otępienia czołowo-skroniowe czy otępienie z ciałami Lewy’ego. Samo różnicowanie w ich wąskim stosunkowo kręgu wymaga doskonałej orientacji w profilu i dynamice narastania zaburzeń otępiennych, zachowania czy deficytów neurologicznych. Badania dodatkowe, w tym rezonans magnetyczny głowy z projekcjami w płaszczyźnie czołowej pozwalają określić rodzaj i nasilenie zaniku mózgu, objętość hipokampów. Naukowo interesujące są również wyniki SPECT (ang. single photon emission computed tomography)

Wydaje się, iż ze względu na mnogość przyczyn występowania zaburzeń pamięci konieczna jest dość szeroko zakrojona diagnostyka różnicowa, z której  większość najczęściej wykonywana jest w ramach oddziału neurologicznego i odpowiedniej poradni. Oczywiście doświadczenie lekarza prowadzącego, świetna znajomość zagadnienia znacznie redukują ilość badań, jednak nie można postawić rozpoznania zupełnie je pominąwszy.

Postawienie właściwego rozpoznania to nie tylko sztuka dla sztuki, ale podstawowa informacja dla chorego i jego rodziny co do dalszego przebiegu choroby, a także możliwej terapii. Wystarczy tu wspomnieć kilkumiesięczny przebieg choroby Creutzfelda-Jakoba i wieloletni choroby Alzheimera, odwracalność zaburzeń w hipotyreozie i nieustającą progresję otępień czołowo-skroniowych. W chwili obecnej nie ma wspólnej dla wszystkich otępień terapii.

Zależnie od diagnozy np.: w zwyrodnieniu tylnosznurowym najlepsza będzie suplementacja witaminy B12, w wodogłowiu normotensyjnym rozważymy imlantację zastawki dokomorowej, w guzie mózgu ratować życie może jego resekcja, w otępieniu naczyniowym postępowaniem z wyboru będzie zastosowanie profilaktyki chorób naczyniowych w połączeniu z inhibitorami acetylocholinestreazy (AchE).

Inhibitory AchE wszyscy kojarzą z leczeniem choroby Alzheimera (choć zawsze warto kolejny raz wyjaśnić rodzinie, że walczymy o zwolnienie postępu choroby a nie o wyleczenie), możne je również zastosować w otępieniu naczyniowym, ale terapia ta nie ma żadnego uzasadnienia w otępieniach czołowo-skroniowych. Dla tych ostatnich zarezerwowano grupę inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).

Z kolei prowadzenie pacjenta z otępieniem z ciałami Lewy’ego prawdopodobnie wymagało będzie oprócz terapii prokognitywnej stosowania niewielkich dawek L-dopy oraz zmagania się z omamami wzrokowymi i słuchowymi przy oczywistej nadwrażliwości na neuroleptyki.

Kto więc powinien leczyć? Neurolog czy psychiatra? 

Wszystkie postawione powyżej aspekty diagnostyki i leczenia zespołów otępiennych sugerują, że chorych z omawianym problemem powinien prowadzić specjalista ukierunkowany na diagnostykę i leczenie tych schorzeń. Dodatkowym uzasadnieniem takiego stanowiska może być fakt, że zarówno psychiatryczne, jak i neurologiczne podstawowe podręczniki zbiorcze traktują otępienia w sposób daleko niewystarczający, choć skala problemu rośnie z roku na rok.

Podsumowując, chorego z zaburzeniami funkcji poznawczych może prowadzić zarówno neurolog, jak i psychiatra, jeśli mogą udźwignąć ciężar diagnostyki różnicowej, a pasja zawodowa pozwala na zgłębienie tego zagadnienia. Ze względu jednak na obecną organizację służby zdrowia w Polsce, przypisanie procedur poszczególnym specjalizacjom i sposoby ich rozliczania, bardziej racjonalne wydaje się, aby chorym zajął się neurolog. Z drugiej strony trudno jednak wyobrazić sobie wieloletnie często prowadzenie pacjenta z otępieniem, w którym z definicji stopniowo dołączają się objawy wytwórcze, zaburzenia zachowania bez pomocy psychiatry.