Otępienie z ciałami Lewy’ego to rodzaj demencji, w której oprócz deficytów poznawczych występują omamy wzrokowe i objawy parkinsonowskie
Reklama:
Artykuł stanowi zapis wykładów oraz dyskusji podczas konferencji: Choroba Rozsianych Ciał Lewe`go, która odbyła się we Wrocławiu w dniu 15.12.2001.
Już w latach 60-tych XX-wieku w preparatach mózgów niektórych pacjentów z otępieniami wykrywano kuliste elementy, nazwane ciałami Lewy’ego. Teraz częściowo znany jest ich skład chemiczny, złożone są m.in. z alfa-synukleiny, a także ubikwytyny, proteasomu, alfa-B krystaliny, APP, MAP-5 i innych. Występują one najczęściej w istocie czarnej, korze węchowej, zakręcie obręczy, rzadziej w wyspie, hipokampie, korze nowej czołowej i potylicznej.
U pacjentów pojawiają się objawy postępującego deficytu funkcji poznawczych. Jednak zaburzenia pamięci nie dominują we wczesnym okresie choroby. Charakterystyczne są deficyty w testach badających uwagę, funkcje czołowo-podkorowe i wzrokowo-przestrzenne.
Otępienie z ciałami Lewy’ego (Lewy Body Disease – LBD) było różnie określane:
- otępienie z ciałkami Lewy’ego
- choroba rozsianych ciał Lewy’ego
- otępienie starcze z ciałami Lewy’ego
- otępienie w chorobie Parkinsona
- podwójne rozpoznanie: choroba Parkinsona, choroba Alzheimera.
W 1996 r. międzynarodowa grupa badawcza sformułowała kryteria diagnostyczne otępienia z ciałami Lewy’ego. Wg różnych badań, od 12 do 20% otępień spełnia kryteria choroby z ciałami Lewy’ego. Aczkolwiek ocenia się, że u 20% pacjentów z postawionym przyżyciowo rozpoznaniem LBD w badaniu anatomopatologicznym nie znajduje się ciał Lewy’ego.
Choroba zwykle rozpoczyna się w wieku 40-50 lat, trwa ok. 7-10 lat. Częściej dotyczy mężczyzn (M/K : 1,5/1).
Kryteria diagnostyczne
1. stwierdzenie objawów zespołu otępiennego
2. Objawy (jeden – rozpoznanie możliwe, dwa – prawdopodobne):
- zmienne zaburzenia zdolności poznawczych ++++
- nawracające halucynacje wzrokowe plastyczne i szczegółowe
- objawy parkinsonowskie
3. Objawy dodatkowe:
- omdlenia i upadki
- falujące zaburzenia świadomości
- nadwrażliwość na neuroleptyki
- usystematyzowane urojenia
- halucynacje z innych zmysłów
Inne elementy mogące towarzyszyć LBD:
1. zaburzenia fazy REM snu, pod postacią RBG (rem sleep behavior disorder)
o zespołu niespokojnych nóg
o ruchy mimowolne
o mówienie, krzyki, drżenia
2. depresja
3. przebieg szybszy niż w chorobie Alzheimera
W LBD stany fluktuacji świadomości trwają różnie długo (minuty, godziny, dni). Omamy wzrokowe są bardzo. Mogą też towarzyszyć im usystematyzowane urojenia. Objawy parkinsonowskie występują głównie pod postacią sztywności. Interesujący jest fakt, iż często dotyczą dolnej części ciała, tzn. pacjent ma kłopoty z chodzeniem z powodu usztywnienia, jednak nie występuje np. objaw koła zębatego w badaniu obrębie stawu łokciowego. Nadwrażliwość na neuroleptyki przejawia się narastaniem objawów parkinsonowskich, nawet po niewielkich dawkach tych leków.
Kryterium anatomopatologiczne:
- ciała Lewy’ego
ale także:
- neuryty Lewy’ego
- płytki starcze
- zwyrodnienie neurofibrylarne
- utrata neuronów (głównie w istocie czarnej, miejsce sinawe, jądro Meynerta)
- zmiany mikrowakuolarne
- utrata synaps
- zaburzenia przekaźnictwa
Diagnostyka psychologiczna
Ocena otępienia podobnie jak w diagnostyce choroby Alzheimera.
Charakterystyczne są deficyty w testach badających uwagę, funkcje czołowo-podkorowe i wzrokowo-przestrzenne, przy mniejszych deficytach pamięci (przynajmniej w początkowej fazie choroby).
Nieproporcjonalne wyniki w MMSE (Mini Mental State Examination). Zwykle wynik testu rysowania pięciokątów jest wyraźnie gorszy od wyników uzyskanych w reszcie skali.
W teście zegara (dwa sub-testy: 1. polecenie wpisania w okrąg zegara z określoną godziną, 2. skopiowanie narysowanego zegara z zaznaczonymi godzinami) obydwa sub-testy wykonywane są z błędami. W chorobie Alzheimera zwykle drugi test jest poprawny.
Diagnostyka obrazowa
W badaniach nauroobrazowych (CT, MR) nie ma charakterystycznych cech dla LBD.
W badaniach tych mogą pojawiać się niewielkie zmiany naczyniowe mogące wskazywać na otępienie naczyniowe podkorowe lub też rozsiane w strukturach podkorowych istoty białej. Przypuszcza się, iż zanik płata środkowego skroniowego ma odróżniać AD od LBD.
Leczenie
Podobnie jak w innych otępieniach przed zastosowaniem leczenia należy rozważyć: określenie czynników egzogennych, odstawienie leków antycholinergicznych, selegiliny, amantadyny, agonistów dopaminy, także lewodopy. Co do ostatniego leku, należy pamiętać, iż u niektórych chorych z LBD lewodopa pomaga.
Zasadnicze leczenie podobnie jak w chorobie Alzheimera.
- inhibitory acetylocholinesterazy (IAChE): riwastygmina (Exelon) oraz takaryna.
Jak na razie brak danych klinicznych pozostałych leków z tej grupy: donepezilu i galantaminy
Leczenie wspomagające:
- neuroleptyki atypowe (klozapina, olanzapina, quetiapina)
- leki przeciwparkinsonowskie
- trazodon (zab. snu)
- karbamazepina < 200mg/db (agresja, pobudzenie)
- fluoksetyna (apatia, depresja)
Piracetam nie jest skuteczny. Ostrożnie z neuroleptykami, szczególnie klasycznymi.
Benzodiazepiny są nie wskazane. Mogą po nich występować reakcje paradoksalne. Ewentualnie klonazepam w leczeniu zaburzeń ruchowych występujących podczas fazy REM.
Podsumowanie
Choroba rozsianych ciał Lewy’go nie ma swojego miejsca w klasyfikacji ICD-X. Pozostaje kwestią otwartą konieczność wyodrębniania tej jednostki nozologicznej spośród innych otępień pierwotnie zwyrodnieniowych. Szczególnie, że leczenie nie różni się istotnie od prowadzonego w chorobie Alzheimera.
LBD nie jest rozpoznawane zbyt często. Może to wynikać z braku odpowiedniej wiedzy na jej temat wśród lekarzy, ale także braku instrumentów diagnostycznych (psycholog).
Należy także zastanowić się nad stosowaną nomenklaturą. Cechą LBD są halucynacje wzrokowe. Jednak niektórzy badacze (np. prof. A.Bilikiewicz) postulują aby objaw ten przyporządkować do halucynoidów. Aczkolwiek z drugiej strony, w nazewnictwie anglosaskim w ogóle nie pojawia się rozróżnienie na halucynacje, pseudohalucynacje i halucynoidy.
Piśmiennictwo:
1. McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA, Salmon DP, Lowe J, Mirra SS, Byrne EJ, Lennox G, Quinn NP, Edwardson JA, Ince PG, Bergeron C, Burns A, Miller BL, Lovestone S, Collerton D, Jansen EN, Ballard C, de Vos RA, Wilcock GK, Jellinger KA, Perry RH. Related Articles: Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996; 47(5): 1113-1124.
Otępienie z ciałami Lewego w Sieci:
1. LewyNet:
http://www.nottingham.ac.uk/pathology/lewy/lewyhome.html
2. CANDID Fact Sheets:
http://dementia.ion.ucl.ac.uk/candid/factsheets/facts4.htm
3. Alzheimer’s Association
http://www.alzsf.org/research/resrchlewy.html
4. Serwis Alzheimer:
http://www.alzsf.org/research/resrchlewy.html
Szczególne podziękowania dla dr n.med. Tomasza Sobówa oraz dr n.med. Tadeusza Parnowskiego za uwagi do artykułu.
Już w latach 60-tych XX-wieku w preparatach mózgów niektórych pacjentów z otępieniami wykrywano kuliste elementy, nazwane ciałami Lewy’ego. Teraz częściowo znany jest ich skład chemiczny, złożone są m.in. z alfa-synukleiny, a także ubikwytyny, proteasomu, alfa-B krystaliny, APP, MAP-5 i innych. Występują one najczęściej w istocie czarnej, korze węchowej, zakręcie obręczy, rzadziej w wyspie, hipokampie, korze nowej czołowej i potylicznej.
U pacjentów pojawiają się objawy postępującego deficytu funkcji poznawczych. Jednak zaburzenia pamięci nie dominują we wczesnym okresie choroby. Charakterystyczne są deficyty w testach badających uwagę, funkcje czołowo-podkorowe i wzrokowo-przestrzenne.
Otępienie z ciałami Lewy’ego (Lewy Body Disease – LBD) było różnie określane:
- otępienie z ciałkami Lewy’ego
- choroba rozsianych ciał Lewy’ego
- otępienie starcze z ciałami Lewy’ego
- otępienie w chorobie Parkinsona
- podwójne rozpoznanie: choroba Parkinsona, choroba Alzheimera.
W 1996 r. międzynarodowa grupa badawcza sformułowała kryteria diagnostyczne otępienia z ciałami Lewy’ego. Wg różnych badań, od 12 do 20% otępień spełnia kryteria choroby z ciałami Lewy’ego. Aczkolwiek ocenia się, że u 20% pacjentów z postawionym przyżyciowo rozpoznaniem LBD w badaniu anatomopatologicznym nie znajduje się ciał Lewy’ego.
Choroba zwykle rozpoczyna się w wieku 40-50 lat, trwa ok. 7-10 lat. Częściej dotyczy mężczyzn (M/K : 1,5/1).
Kryteria diagnostyczne
1. stwierdzenie objawów zespołu otępiennego
2. Objawy (jeden – rozpoznanie możliwe, dwa – prawdopodobne):
- zmienne zaburzenia zdolności poznawczych ++++
- nawracające halucynacje wzrokowe plastyczne i szczegółowe
- objawy parkinsonowskie
3. Objawy dodatkowe:
- omdlenia i upadki
- falujące zaburzenia świadomości
- nadwrażliwość na neuroleptyki
- usystematyzowane urojenia
- halucynacje z innych zmysłów
Inne elementy mogące towarzyszyć LBD:
1. zaburzenia fazy REM snu, pod postacią RBG (rem sleep behavior disorder)
o zespołu niespokojnych nóg
o ruchy mimowolne
o mówienie, krzyki, drżenia
2. depresja
3. przebieg szybszy niż w chorobie Alzheimera
W LBD stany fluktuacji świadomości trwają różnie długo (minuty, godziny, dni). Omamy wzrokowe są bardzo. Mogą też towarzyszyć im usystematyzowane urojenia. Objawy parkinsonowskie występują głównie pod postacią sztywności. Interesujący jest fakt, iż często dotyczą dolnej części ciała, tzn. pacjent ma kłopoty z chodzeniem z powodu usztywnienia, jednak nie występuje np. objaw koła zębatego w badaniu obrębie stawu łokciowego. Nadwrażliwość na neuroleptyki przejawia się narastaniem objawów parkinsonowskich, nawet po niewielkich dawkach tych leków.
Kryterium anatomopatologiczne:
- ciała Lewy’ego
ale także:
- neuryty Lewy’ego
- płytki starcze
- zwyrodnienie neurofibrylarne
- utrata neuronów (głównie w istocie czarnej, miejsce sinawe, jądro Meynerta)
- zmiany mikrowakuolarne
- utrata synaps
- zaburzenia przekaźnictwa
Diagnostyka psychologiczna
Ocena otępienia podobnie jak w diagnostyce choroby Alzheimera.
Charakterystyczne są deficyty w testach badających uwagę, funkcje czołowo-podkorowe i wzrokowo-przestrzenne, przy mniejszych deficytach pamięci (przynajmniej w początkowej fazie choroby).
Nieproporcjonalne wyniki w MMSE (Mini Mental State Examination). Zwykle wynik testu rysowania pięciokątów jest wyraźnie gorszy od wyników uzyskanych w reszcie skali.
W teście zegara (dwa sub-testy: 1. polecenie wpisania w okrąg zegara z określoną godziną, 2. skopiowanie narysowanego zegara z zaznaczonymi godzinami) obydwa sub-testy wykonywane są z błędami. W chorobie Alzheimera zwykle drugi test jest poprawny.
Diagnostyka obrazowa
W badaniach nauroobrazowych (CT, MR) nie ma charakterystycznych cech dla LBD.
W badaniach tych mogą pojawiać się niewielkie zmiany naczyniowe mogące wskazywać na otępienie naczyniowe podkorowe lub też rozsiane w strukturach podkorowych istoty białej. Przypuszcza się, iż zanik płata środkowego skroniowego ma odróżniać AD od LBD.
Leczenie
Podobnie jak w innych otępieniach przed zastosowaniem leczenia należy rozważyć: określenie czynników egzogennych, odstawienie leków antycholinergicznych, selegiliny, amantadyny, agonistów dopaminy, także lewodopy. Co do ostatniego leku, należy pamiętać, iż u niektórych chorych z LBD lewodopa pomaga.
Zasadnicze leczenie podobnie jak w chorobie Alzheimera.
- inhibitory acetylocholinesterazy (IAChE): riwastygmina (Exelon) oraz takaryna.
Jak na razie brak danych klinicznych pozostałych leków z tej grupy: donepezilu i galantaminy
Leczenie wspomagające:
- neuroleptyki atypowe (klozapina, olanzapina, quetiapina)
- leki przeciwparkinsonowskie
- trazodon (zab. snu)
- karbamazepina < 200mg/db (agresja, pobudzenie)
- fluoksetyna (apatia, depresja)
Piracetam nie jest skuteczny. Ostrożnie z neuroleptykami, szczególnie klasycznymi.
Benzodiazepiny są nie wskazane. Mogą po nich występować reakcje paradoksalne. Ewentualnie klonazepam w leczeniu zaburzeń ruchowych występujących podczas fazy REM.
Podsumowanie
Choroba rozsianych ciał Lewy’go nie ma swojego miejsca w klasyfikacji ICD-X. Pozostaje kwestią otwartą konieczność wyodrębniania tej jednostki nozologicznej spośród innych otępień pierwotnie zwyrodnieniowych. Szczególnie, że leczenie nie różni się istotnie od prowadzonego w chorobie Alzheimera.
LBD nie jest rozpoznawane zbyt często. Może to wynikać z braku odpowiedniej wiedzy na jej temat wśród lekarzy, ale także braku instrumentów diagnostycznych (psycholog).
Należy także zastanowić się nad stosowaną nomenklaturą. Cechą LBD są halucynacje wzrokowe. Jednak niektórzy badacze (np. prof. A.Bilikiewicz) postulują aby objaw ten przyporządkować do halucynoidów. Aczkolwiek z drugiej strony, w nazewnictwie anglosaskim w ogóle nie pojawia się rozróżnienie na halucynacje, pseudohalucynacje i halucynoidy.
Piśmiennictwo:
1. McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA, Salmon DP, Lowe J, Mirra SS, Byrne EJ, Lennox G, Quinn NP, Edwardson JA, Ince PG, Bergeron C, Burns A, Miller BL, Lovestone S, Collerton D, Jansen EN, Ballard C, de Vos RA, Wilcock GK, Jellinger KA, Perry RH. Related Articles: Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996; 47(5): 1113-1124.
Otępienie z ciałami Lewego w Sieci:
1. LewyNet:
http://www.nottingham.ac.uk/pathology/lewy/lewyhome.html
2. CANDID Fact Sheets:
http://dementia.ion.ucl.ac.uk/candid/factsheets/facts4.htm
3. Alzheimer’s Association
http://www.alzsf.org/research/resrchlewy.html
4. Serwis Alzheimer:
http://www.alzsf.org/research/resrchlewy.html
Szczególne podziękowania dla dr n.med. Tomasza Sobówa oraz dr n.med. Tadeusza Parnowskiego za uwagi do artykułu.
