Stwardnienie rozsiane jest chorobą aktywną, która postępuje, nawet przy braku widocznych objawów czy rzutów. Dlatego u pacjentów, u których przewidujemy niekorzystny przebieg choroby, powinniśmy jak najszybciej włączyć wysokoefektywne leczenie – mówi prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk Sowa, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Wydziału Medycznego w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.
Neurolodzy mówią, że w leczeniu pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, niezwykle istotne jest zapobieganie progresji tej choroby. Czym tak naprawdę jest progresja SM i kiedy się zaczyna?
Progresja w stwardnieniu rozsianym odzwierciedla procesy neurodegeneracyjne. Do niedawna uważano, że nastaje ona dopiero z biegiem czasu, wtedy kiedy pacjent konwertuje z rzutowo-remisyjnego fenotypu stwardnienia rozsianego w postać wtórnie postępującą. Jedynie w przypadku chorych z postacią pierwotnie postępującą mówiliśmy, że progresja trwa od samego początku choroby. Jednak aktualne dane z publikacji naukowych wskazują, że niezależnie od postaci stwardnienia rozsianego, progresja występuje od samego początku trwania choroby. Od samego początku współistnieją dwa procesy: proces zapalny (ostry i przewlekły), który powoduje uszkodzenie bariery krew-mózg, demielinizację, tworzenie się nowych zmian ogniskowych oraz powolne powiększanie się istniejących zmian, jak i proces neurodegeneracyjny. Neurodegeneracja oczywiście narasta z wiekiem, ale pojawia się bezapelacyjnie od samego początku w etiopatogenezie SM. Ostry i przewlekły stan zapalny oraz neurodegeneracja powodują, że dochodzi do przyspieszonego tempa atrofii mózgu, a co za tym idzie do ubytku funkcji neurologicznych i obniżonej jakości życia u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.
Oznacza to, że SM jest chorobą aktywną …
Tak, stwardnienie rozsiane to choroba aktywna. Każde zaostrzenie, każdy rzut choroby powoduje uszkodzenie tkanki nerwowej, co wtórnie doprowadza do redukcji rezerwy neuronalnej. SM powoduje zmiany demielinizacyjne i inne mniej widoczne uszkodzenia, a każda taka zmiana powoduje utratę struktur mózgu. Wiemy, że w początkowych fazach choroby mózg korzysta z tzw. rezerwy neuronalnej czyli mobilizuje nowe obszary, te nietknięte jeszcze chorobą, do aktywności podczas zadań, które były uprzednio wykonywane przez uszkodzone struktury. Dochodzi więc do przejmowania funkcji lub tworzenia się nowych połączeń pomiędzy neuronami i to warunkuje stosunkowo dobre funkcjonowanie. Jednak z czasem te mechanizmy stają się niewydolne, rezerwa neuronalna wyczerpuje się i wówczas wzrasta ryzyko progresji czyli neurodegenercji. Dowody naukowe potwierdzają, że progresja choroby występuje u pacjentów niezależnie od klinicznego przebiegu choroby.
Oczywiście u tych pacjentów, u których występują częstsze rzuty choroby, pogarszanie się stanu neurologicznego i tempo atrofii mózgu jest większe niż u tych pacjentów, którzy są stabilni i którzy mają brak aktywności rzutowej, niemniej jednak u wszystkich pacjentów dochodzi do ubytku objętości mózgowej. Dowody publikacyjne pokazują również, że subkliniczny postęp choroby u pacjentów z postacią rzutową może prowadzić do narastania niepełnosprawności. Jest to tzw. niesprawność niezwiązana z rzutami i jest to dowód na to, że neurodegeneracja występuje cały czas, cały czas się tli. Dlatego obecnie coraz częściej podkreśla się, że rozróżnienie między rzutowymi a postępującymi postaciami SM jest trudne i nie do końca odzwierciedla toczące się w przebiegu SM procesy patofizjologiczne. Mówimy raczej o pewnym kontinuum w przebiegu stwardnienia rozsianego.
Jak zatem można zatrzymać progresję choroby?
Jednym z najistotniejszych elementów w nowoczesnej terapii stwardnienia rozsianego jest czas, czyli włączenie leczenia immunomodulacyjnego u pacjenta jak najszybciej, tuż po rozpoznaniu SM. Wtedy mamy największą szansę na długotrwały efekt i utrzymanie pacjenta w sprawności. Mamy bardzo wiarygodne doniesienia naukowe, które mówią o tym, że czas rozpoczęcia leczenia wpływa na progresję choroby. Jedno z nich, z 2017 roku, pokazuje, że opóźnienie leczenia od momentu rozpoznania stwardnienia rozsianego jest skorelowane ze zwiększonym ryzykiem nieodwracalnej progresji choroby o około 5% na rok.
Oznacza to, że pacjenci, którzy rozpoczynają leczenie powyżej 3 lat od rozpoznania SM osiągają punktację 4 w skali EDSS szybciej niż ci, którzy rozpoczynają leczenie w ciągu roku od rozpoznania choroby. Inne badanie pokazuje, że wczesne leczenie subklinicznego stanu zapalnego za pomocą terapii o wysokiej skuteczności (fingolimodem, okrelizumabem, natalizumabem, kladrybiną lub alemtuzumabem) w ciągu 5 lat od rozpoznania stwardnienia rozsianego zmniejsza ryzyko konwersji postaci rzutowo-remisyjnej do postaci wtórnie postępującej. To jest kluczowe, bo im pacjent dłużej pozostanie w postaci rzutowo-remisyjnej, tym mamy większe szanse na uzyskanie spektakularnych efektów leczenia, a im jest bliżej postaci wtórnie postępującej, tym niestety mamy coraz mniejsze możliwości pomocy pacjentowi z zastosowaniem obecnie dostępnych leków.
Czy to oznacza, że leczenie pacjentów z SM powinno rozpoczynać się od stosowania leków wysoko skutecznych?
Paradygmat wczesnego zastosowania terapii wysokoefektywnych wspierają dane RWE, czyli dane z codziennej praktyki klinicznej. Pokazują, że terapie wysokoefektywne skuteczniej zmniejszają ryzyko niepełnosprawności w porównaniu z tzw. podstawowymi lekami modyfikującymi przebieg choroby, czyli lekami o umiarkowanej skuteczności, gdy są stosowane jako leczenie pierwszego wyboru. Wybór terapii o wysokiej skuteczności wkrótce po postawieniu diagnozy może być wyzwaniem, ale dowody naukowe sugerują, że w perspektywie długoterminowej może to być podejście najkorzystniejsze dla pacjentów. W tej chwili w leczeniu SM dysponujemy wieloma terapiami immunomodulującymi, wśród nich są zarówno te, które są obecne na rynku od wielu lat, jak i nowe leki, wprowadzone niedawno.
Mamy więc otwartą drogę do personalizacji terapii stwardnienia rozsianego. I tak faktycznie dzieje się na świecie. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami dotyczącymi leczenia SM, które zostały zaprezentowane podczas ubiegłorocznej konferencji ECTRIMS, u pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią stwardnienia rozsianego należy włączyć leczenie jednym z wybranych preparatów immunomodulujących – można na początku wybrać preparat o umiarkowanej aktywności lub od samego początku stosować preparat o wysokiej skuteczności. Wybór powinien być podyktowany aktywnością choroby (kliniczną lub radiologiczną), preferencjami pacjenta, czynnikami prognostycznymi i rokowniczymi czy też czynnikami związanymi z tolerancją leczenia i bezpieczeństwem.
Oznacza to odejście od modelu eskalacyjnego leczenia, w którym u wszystkich pacjentów najpierw stosuje się leki o umiarkowanej skuteczności, a dopiero następnie – w razie niepowodzenia takiej terapii – przechodzi się do stosowania leków o wysokiej skuteczności. Dziś na świecie terapie wysokoefektywne są stosowane zarówno u pacjentów jako terapie pierwszego wyboru, jak i jako kolejny wybór. Coraz częściej jednak od tych właśnie terapii rozpoczyna się leczenie SM. Jest to zgodne z zaproponowanym modelem tzw. odwróconej piramidy leczenia immunomodulującego,
w którym od samego początku sięgamy po terapie wysokiej efektywności (takie jak: natalizumab, okrelizumab, kladrybina, fingolimod czy alemtuzumab) po to, żeby osiągnąć u pacjentów tzw. status NEDA (no evidence of disease activity), czyli utrzymujący się przez wiele lat brak jakiejkolwiek aktywności choroby – zarówno widocznych objawów, jak i aktywności rezonansowej. Obecnie idziemy jeszcze dalej i chodzi nam także o ograniczenie tempa atrofii mózgu i obniżenie stężenia neurofilamentów. Niestety w Polsce pomimo tego, że większość terapii wysokoefektywnych jest zarejestrowanych, to dostęp do nich jest obwarowany zbyt rygorystycznymi zapisami programu lekowego.
Jak zatem jest obecnie leczone stwardnienie rozsiane w Polsce?
W Polsce w terapii refundowanej w ramach programów lekowych wciąż stosowany jest model eskalacyjny, czyli sięganie po terapie wysokoefektywne dopiero jako leczenie drugiej linii. Na dodatek zapisy programu lekowego drugiej linii są bardzo rygorystyczne i ograniczają dostęp do tych terapii wielu pacjentom, którzy wymagają takiego leczenia. Obecnie podejmujemy wysiłki, aby to zmienić i aby polscy pacjenci mieli możliwość wcześniejszego leczenia lekami wysokoefektywnymi.
Jednym z leków wysokoskutecznych jest okrelizumab? Jak działa ten lek?
Okrelizumab został zarejestrowany do leczenia u pacjentów z aktywnym stwardnieniem rozsianym w postaci rzutowo-remisyjnej w 2017 roku, na podstawie wyników dwóch badań rejestracyjnych: OPERA 1 i OPERA 2. Jest to również pierwszy i jedyny lek wskazany w leczeniu pacjentów z pierwotnie postępująca postacią stwardnienia rozsianego. Okrelizumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym, które powoduje deplecję limfocytów CD20 w bardzo złożonym mechanizmie. W tej chwili mamy już szereg wyników badań naukowych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania tej cząsteczki. Jednym z nich jest badanie ENSEMBLE, które wykazało, że zastosowanie okrelizumabu u pacjentów z wczesnym SM w postaci rzutowo-remisyjnej spowodowało, że po roku u prawie 93% pacjentów nie było jakichkolwiek dowodów na kliniczną aktywność choroby, a u ponad 91% pacjentów nie było aktywności radiologicznej.
Wskaźnik NEDA osiągnęło 84,8% pacjentów. To bardzo dobre wyniki. Długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo wykazało natomiast badanie OPERA OLE, będące przedłużoną, otwartą fazą badania OPERA. Po 7,5 latach obserwacji odnotowano znaczącą skuteczność okrelizumabu, zarówno jeżeli chodzi o roczny wskaźnik rzutów, jak i progresję niepełnosprawności. Korzystny jest też długoterminowy profil bezpieczeństwa tego leku – badanie OPERA OLE nie przyniosło żadnych nowych danych dotyczących działań niepożądanych leku, innych niż te, których się spodziewaliśmy po badaniu rejestracyjnym. Równie ciekawe są wyniki badania CASTING z udziałem pacjentów z rzutową postacią stwardnienia rozsianego, z suboptymalną odpowiedzią na wcześniej stosowane leczenie immunomodulujące. U większości tych pacjentów (prawie 75%) udało się osiągnąć wskaźnik NEDA w 96. tygodniu leczenia okrelizumabem. Ale co istotne, status NEDA był osiągany częściej u pacjentów wcześniej leczonych tylko jednym lekiem immunomodulującym niż u pacjentów, którzy byli wcześniej leczeni dwoma lekami. To pokazuje, jak istotne znaczenie dla pacjenta ze stwardnieniem rozsianym ma pierwszy, właściwy wybór terapii.
Jakie zmiany są potrzebne, żeby polscy pacjenci mogli korzystać z tych osiągnięć współczesnej medycyny?
Dziś wiemy, że progresja choroby w stwardnieniu rozsianym w postaci rzutowo-remisyjnej występuje od samego początku choroby, niezależnie od rzutów choroby, co potwierdza nasza codzienna praktyka kliniczna. Dlatego u pewnej grupy pacjentów powinniśmy mieć możliwość zastosowania leczenia
o wysokiej skuteczności, zaraz po rozpoznaniu, czyli jako leczenia pierwszej linii w programie lekowym B29. Ta zmiana jest bardzo potrzebna – pacjentom i nam, klinicystom.
