Do operacji dużej przepukliny brzusznej należy się właściwie przygotować, a rehabilitację najlepiej rozpocząć nawet kilka miesięcy przed planowanym zabiegiem. Zminimalizuje to ryzyko wystąpienia u pacjenta niewydolności oddechowej, która prowadzić może do niedotlenienia organizmu, a w konsekwencji nawet do śmierci.
Problem jest ważny - przepukliny brzuszne mogą dotyczyć nawet 10% społeczeństwa, niestety chirurdzy rzadko kierują pacjentów z dużą przepukliną do fizjoterapeutów na rehabilitację, którą należy rozpocząć przed zabiegiem naprawczym. Istnieje więc realna potrzeba stworzenia odpowiedniej strategii przekazywania pacjentów przez chirurgów fizjoterapeutom, którzy przeprowadzą profesjonalny instruktaż odpowiednio wcześniej. W literaturze przedmiotu nie ma ujednoliconych schematów postępowania w takich przypadkach, jedynie doświadczenie medyczne lekarzy oraz dane z piśmiennictwa branżowego pozwalają na stworzenie własnego modelu postępowania fizjoterapeutycznego.
Co to jest przepuklina?
Przepuklina to dość powszechnie występujący problemem zdrowotny. Schorzenie polega na nieprawidłowym przemieszczaniu się i uwypukleniu organów na zewnątrz ciała przez osłabioną ścianę jamy, najczęściej brzucha. Przepukliny tworzą wyczuwalne i widoczne pod skórą wybrzuszenia, którym towarzyszyć może lekki ból. Pod wpływem ciśnienia wewnątrzbrzusznego początkowo mała przepuklina może się powiększać i jeśli nie zostanie szybko zoperowana, może osiągnąć znaczne rozmiary. Za najczęstsze rodzaje przepuklin brzusznych uważa się przepukliny pępkowe, udowe i pachwinowe. Co ważne, w przypadku przepukliny nie ma możliwości cofnięcia się zmiany bez zabiegu chirurgicznego, a do tego powinno się wcześniej przygotować, aby zmniejszyć ryzyko niewydolności oddechowej po operacji.
Pacjenci z dużą przepukliną brzuszną, którzy zadbają o rehabilitację przed zabiegiem, zmniejszają niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań związanych z układem oddechowym. Rehabilitacja przed zabiegiem nie jest trudna i można ją przeprowadzić nawet na oddziale chirurgicznym.
Leczenie przepuklin brzusznych opiera się głównie na zabiegu chirurgii małoinwazyjnej, laparoskopowej, z wszczepieniem siatki, która zamyka przepuklinę. Pozostaje jednak problem bezpiecznego przeprowadzenia chorego przez zabieg i okres pooperacyjny, wiążący się z zaburzeniami oddechowymi, na które szczególnie narażeni są pacjenci poddawani zabiegom naprawczym dużych przepuklin brzusznych.
Niewydolność oddechowa
U osoby zdrowej w czasie spokojnego oddychania dochodzi do stałych zmian ciśnień między jamą brzuszną, a klatką piersiową. Powoduje to zmiany objętości klatki piersiowej, która w czasie wdechu powiększa się, a w czasie wydechu zmniejsza. U pacjentów z dużą przepukliną wygląda to inaczej. W czasie wdechu, gdy przepona się obniża, trzewia nie są przesuwane w kierunku jamy brzusznej, tylko tłoczone do worka przepuklinowego. W konsekwencji tego klatka piersiowa nie zwiększa się prawidłowo, powodując problemy z oddychaniem. W takiej sytuacji rozwija się przewlekła niewydolność oddechowa, w której wdech i wydech są spłycone. Co ciekawe, największe niebezpieczeństwo powikłań oddechowych niesie ze sobą nie sama obecność przepukliny, ale jej operacja naprawcza. Ponadto po zabiegu wprowadzeniu siatki i podczas gojenia rany dochodzi do osłabienia i usztywnienia mięśni brzucha oraz przepony przez co chory może odczuwać duszność. Szczególnie narażeni na ryzyko wystąpienia powikłań oddechowych po zabiegu są pacjenci otyli, starsi, ze współistniejącymi chorobami układu oddechowego i krążenia oraz z długotrwałą przepukliną i ogromną przepukliną.
Rehabilitacja przed zabiegiem
Odpowiednie przygotowanie rehabilitacyjne pacjenta do zabiegu usunięcia dużej przepukliny brzusznej polegać powinno na fizjoterapii, która obejmuje m.in.: spirometrię, orientacyjną ocenę wydolności oddechowej, rehabilitację oddechową i zestaw ćwiczeń ogólnokondycyjnych. Niestety chirurdzy rzadko kierują pacjentów do fizjoterapeutów przed zabiegiem, dlatego potrzebne i ważne jest stworzenie odpowiedniej strategii przekazywania pacjentów przez chirurgów fizjoterapeutom, którzy odpowiednio przygotują chorego. Obecnie nie ma ujednoliconych schematów postępowania dla lekarzy w takich sytuacjach, posiłkują się oni głównie swoim doświadczeniem.
Nauka oddychania
Rehabilitacja oddechowa polega m.in. na wzmocnieniu pracy przepony, którą przepuklina osłabia. Z tego powodu konieczna jest nauka oddychania przeponowego, podczas którego przy wdechu brzuch unosi się do maksymalnej objętości, a przy wydechu powoli opuszcza. Prawidłowe, głębokie oddychanie przeponowe może zapewnić do 10 razy więcej powietrza przy wdechu niż płytkie oddychanie. Pacjent powinien wykonywać ćwiczenia oddechowe również torem piersiowym, gdzie w czasie wdechu unoszą się żebra. Ważnym elementem rehabilitacji jest także nauka efektywnego kaszlu, który umożliwia odkrztuszenie wydzieliny zalegającej w płucach. Uzupełnieniem ćwiczeń przygotowujących do zabiegu usunięcia dużej przepukliny brzusznej jest wzmacnianie mięśni brzucha, które stabilizują i usztywniają ścianę jamy brzusznej.
Rehabilitacja powinna odbywać się na podstawie aktualnego stanu zdrowia pacjenta, dostosowana do jego wieku, chorób współistniejących i możliwości psychoruchowych. Do tego należy dobrać odpowiednią dawkę ćwiczeń rehabilitacyjnych. Fizjoterapię należy rozpocząć przynajmniej miesiąc przed zabiegiem, a zalecone ćwiczenia wykonywać kilka razy dziennie. Ważnym elementem przygotowania chorego do zabiegu usunięcia przepukliny jest redukcja masy ciała, co zmniejsza ciśnienie śródbrzuszne. Częstym problem pacjentów z przepukliną brzuszną jest nadwaga, dlatego redukcja masy ciała u tych chorych powinna odbywać się stopniowo, najlepiej nadzorowana przez lekarza, dietetyka lub pielęgniarkę i fizjoterapeutę. Jeżeli chory posiada nałogi, to należy motywować go do zaprzestania palenia papierosów przynajmniej na 4 tygodnie przed zabiegiem. Nałóg palenia może powodować kaszel po zabiegu, który z kolei jest czynnikiem zwiększającym możliwość pojawienia się kolejnej przepukliny, tym razem pooperacyjnej.
Doktor n.med. Anna Spannbauer, fizjoterapeuta Szpitala Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie. Autorka i współautorka 56 publikacji w czasopismach naukowych polskich i zagranicznych z dziedziny chorób naczyń, chirurgii i rehabilitacji. Pracownik naukowo-dydaktyczny, adiunkt w Klinice Chirurgii Instytutu Fizjoterapii Wydziału Nauk o Zdrowiu UJ CM w Krakowie. Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Angiologicznego.
