Gość 2008-11-06 12:17:00 UDAR KRWOTOCZNY MÓZGU

KRWOTOK MÓZGOWY, HAEMORRHAGIA CEREBRI







EPIDEMIOLOGIA:



· krwotoki mózgowe stanowią 10 – 20% chorób naczyniowych mózgu

· mogą wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej występują między 50 a 70 rż.



ETIOLOGIA:



· nadcisnienie tętnicze :



- pęknięcie mikrotętniaków

- 60% przypadków



· zmiany miażdżycowe :



· ostre stany uszkadzajace naczynia mózgowe :



- ostre zakażenia

- czynniki toksyczne



· zaburzenia krzepnięcia :



- leki przeciwzakrzepowe

- skazy krwotoczne



· urazy czaszki :



· nowotwory szybko rosnące :



- neo przerzutowe, glejak wielopostaciowy

- krwotok w obrębie tkanki nowotworowej



PATOGENEZA:



· lokalizacja :



- najczęściej krwotok z jednej z gałęzi centralnych t. środkowej mózgu do jąder podstawy i wzgórza

- rzadziej w istocie białej półkul mózgowych

- bardzo rzadko :

® pień mózgu

® móżdżek



· krwotok szerząc się niszczy tkankę mózgu niezależnie od tego jakie jest źródło jej unaczynienia



· rozerwane, krwawiące naczynie powoduje ostre niedokrwienie tkanki nerwowej, któremu towarzyszy powiększajacy się krwiak i równie szybko narastający obrzęk mózgu



· może się przebić do przestrzeni płynowych (najczęściej do układu komorowego)



· czynniki wpływające na obraz kliniczny :



- umiejscowienie i rozległość ogniska krwotocznego

- ilość wynaczynionej krwi

- natężenie i dynamika krwawienia

- obrzęk mózgu towarzyszący krwotokowi

- stan ogólny chorego



OBRAZ KLINICZNY:



· przebieg :



- początek choroby jest przewaznie nagły (60%)

- rzadziej obserwuje się stopniowy rozwój choroby twajacy minuty, lub godziny

- określenie rozwoju objawów u chorych nieprzytomnych nieraz jest niemożliwe (ze względu na brak świadków)



· obajwy ogólne :



- śpiączka (ok. 70% chorych)

- ból głowy (ok. 60% chorych)

® silny gwałtowny ból

- wymioty (ok. 40%)

- drgawki (ok. 25%)

® najczęściej o charakterze prężeń początkowo zgięciowych potem wyprostnych

- zaburzenia wegetatywne :

® zaburzenia oddychania (często oddech Cheyne’a – Stokesa)

® obrzęk płuc

® ­temp

® przyspieszenie (rzadziej zwolnienie tętna)

® ­ potliwość

® zaczerwienienie, lub zblednięcie skóry

® leukocytoza

- zgon poprzedzają :

® krótki i fazowy oddech

® zwiotczenie mięśni całego ciała

® brak odruchów

® gałki oczne ustawione na wprost

® szerokie sztywne źrenice



· objawy ogniskowe :



- porażenie, lub niedowład połowiczy (70%) :

® w krwotokach do zwojów podstawy zawsze ulega uszkodzeniu torebka wewnętrzna i występuje porażenie połowicze

® w krwotokach do istoty białej pólkul najczęściej pojawia się niedowład połowiczy

- połowicze upośledzenie czucia

- niedowidzenie połowicze jednoimienne

- afazja (w razie uszkodzenia półkuli dominującej)

- porażenie skojarzonego ruchu gałek ocznych w bok (zbaczanie gałek ocznych w stronę ogniska półkulowego)



· objawy oponowe :



- wskutek przebicia się krwotoku do przestrzeni płynowych (obecnosć krwi w PMR)

- nieraz rozwijają się w kilka – kilkanaście godzin od wystąpienia udaru



OBJAWY W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI :



- najczęściej są krótkotrwałe i poprzedzaja ostrą niedomogę pniową



· krwotok półkulowy :



- porażenie połowicze z niedoczulicą połowiczą

- afazja (w przypadku uszkodzenia półkuli dominującej)

- silne bóle głowy



· krwawienie do wzgórzomózgowia :



- niedowład skojarzonego spojrzenia w bok, nierzadko ze zwrotem gałek ocznych ku dołowi



· krwotoki do pnia mózgu :



- szybka utrata przytomności

- porażenie czterokonczynowe z obniżeniem napięcia

- obustronny odruch Babińskiego

- często objawy odmóżdżenia i wegetatywne

- w krwotokach do mostu często obustronne szpilkowate zwężenie źrenic

- okres przeżycia przeważnie jest krótki (wiekszość chorych umiera w ciągu 2 – 3 dni)



· krwotoki do mózdżku :



- zazwyczaj przebijają się do przestrzeni podpajęczynówkowej i układu komorowego

- krwotok rozwija się gwałtownie

- utratę przytomności często poprzedza silny ból głowy

- rzadko podostro z objawami móżdżkowymi (zawroty głowy, zaburzenia równiowagi, niezborność, pływanie gałek ocznych)



POSTACIE KLINICZNE :



· postać ostra :



- poniżej 50%

- zazwyczaj rozpoczyna się bez objawów zwiastujących

- nagle dochodzi do utraty przytomności, porażenia połowiczego, zwrotu gałek ocznych w kierunku ogniska krwotocznego

- bardzo szybko narasta niedomoga pnia mózgu, a wraz z nią zaburzenia przytomności, którym towarzyszy burza wegetatywna, zaburzenia motoryki o charakterze odmóżdżeniowym, patologiczna motoryka gałek ocznych i źrenic

- prawie zawsze konczy się śmiercią

- zgon nastepuje po kilku godzinach, rzadziej po kilku dniach



· postać podostra :



- ok. 30% przypadków

- objawy pojawiają się nagle :

® silny ból głowy

® wymioty

® deficyt neurologiczny

- przebieg nie jest tak burzliwy jak w postaci ostrej

- zespół wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego nie zawsze prowadzi do głębokiej niedomogi pniowej

- po kilku dniach pozornej poprawy nagle może nastąpić pogorszenie (narastają objawy ciasnoty śródczaszkowej, pogłębia się niedomoga pniowa)

- zgon występuje w kilka dni od zachorowania



· postać przewlekła :



- 20 – 30% przypadków

- często mylona z udarem niedokrwiennym

- zespół wzmozenia ciśnienia śródczaszkowego przebiega łagodnie

- większość z pacjentów przeżywa, a część może nawet powrócić do pracy zawodowej



BADANIA DODATKOWE :



· tomografia komputerowa :



- strefa hiperdensyjna



· badanie płynu mózgowo – rdzeniowego :



- przy przebiciu krwiaka do układu komorowego w płynie mózgowo - rdzeniowym obserwuje się krew



ROZPOZNANIE:



·



RÓŻNICOWANIE:



·



LECZENIE:



· ogólne postępowanie internistyczne :



- tj. w udarze niedokrwiennym



· obnizanie cisnienia śródczaszkowego :



- w razie potrzeby



· leczenie przeciwbólowe i uspokajające :



· leczenie operacyne :



- kontrowersyjne

- w krwotoku tylnojamowym, gdy istnieje ryzyko zaciśnięcia, a przez to niedrożności komory IV :

® drenaż komorowy, lub ewkuacja krwiaka śródmózgowiowego



POWIKŁANIA:



· niedomoga pnia mózgu

· vide udar niedokrwienny



ROKOWANIE:



· we wczesnym okresie choroby umiera ok. 40% chorych



· rokowanie zależy od :



- czasu trwania i głębokości niedomogi krążenia mózgowego

- wielkości ogniska krwotocznego

- lokalizacji wynaczynionej krwi (złe rokowanie w krwotokach pniowych)

- szybkości poszerzania się ogniska krwotocznego i obrzęku okołoogniskowego

Gość 2009-06-24 15:42:00

06-11-2008 o 12:17, gość :
UDAR KRWOTOCZNY MÓZGU
KRWOTOK MÓZGOWY, HAEMORRHAGIA CEREBRI
EPIDEMIOLOGIA:
· krwotoki mózgowe stanowią 10 – 20% chorób naczyniowych mózgu
· mogą wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej występują między 50 a 70 rż.
ETIOLOGIA:
· nadcisnienie tętnicze :
- pęknięcie mikrotętniaków
- 60% przypadków
· zmiany miażdżycowe :
· ostre stany uszkadzajace naczynia mózgowe :
- ostre zakażenia
- czynniki toksyczne
· zaburzenia krzepnięcia :
- leki przeciwzakrzepowe
- skazy krwotoczne
· urazy czaszki :
· nowotwory szybko rosnące :
- neo przerzutowe, glejak wielopostaciowy
- krwotok w obrębie tkanki nowotworowej
PATOGENEZA:
· lokalizacja :
- najczęściej krwotok z jednej z gałęzi centralnych t. środkowej mózgu do jąder podstawy i wzgórza
- rzadziej w istocie białej półkul mózgowych
- bardzo rzadko :
® pień mózgu
® móżdżek
· krwotok szerząc się niszczy tkankę mózgu niezależnie od tego jakie jest źródło jej unaczynienia
· rozerwane, krwawiące naczynie powoduje ostre niedokrwienie tkanki nerwowej, któremu towarzyszy powiększajacy się krwiak i równie szybko narastający obrzęk mózgu
· może się przebić do przestrzeni płynowych (najczęściej do układu komorowego)
· czynniki wpływające na obraz kliniczny :
- umiejscowienie i rozległość ogniska krwotocznego
- ilość wynaczynionej krwi
- natężenie i dynamika krwawienia
- obrzęk mózgu towarzyszący krwotokowi
- stan ogólny chorego
OBRAZ KLINICZNY:
· przebieg :
- początek choroby jest przewaznie nagły (60%)
- rzadziej obserwuje się stopniowy rozwój choroby twajacy minuty, lub godziny
- określenie rozwoju objawów u chorych nieprzytomnych nieraz jest niemożliwe (ze względu na brak świadków)
· obajwy ogólne :
- śpiączka (ok. 70% chorych)
- ból głowy (ok. 60% chorych)
® silny gwałtowny ból
- wymioty (ok. 40%)
- drgawki (ok. 25%)
® najczęściej o charakterze prężeń początkowo zgięciowych potem wyprostnych
- zaburzenia wegetatywne :
® zaburzenia oddychania (często oddech Cheyne’a – Stokesa)
® obrzęk płuc
® ­temp
® przyspieszenie (rzadziej zwolnienie tętna)
® ­ potliwość
® zaczerwienienie, lub zblednięcie skóry
® leukocytoza
- zgon poprzedzają :
® krótki i fazowy oddech
® zwiotczenie mięśni całego ciała
® brak odruchów
® gałki oczne ustawione na wprost
® szerokie sztywne źrenice
· objawy ogniskowe :
- porażenie, lub niedowład połowiczy (70%) :
® w krwotokach do zwojów podstawy zawsze ulega uszkodzeniu torebka wewnętrzna i występuje porażenie połowicze
® w krwotokach do istoty białej pólkul najczęściej pojawia się niedowład połowiczy
- połowicze upośledzenie czucia
- niedowidzenie połowicze jednoimienne
- afazja (w razie uszkodzenia półkuli dominującej)
- porażenie skojarzonego ruchu gałek ocznych w bok (zbaczanie gałek ocznych w stronę ogniska półkulowego)
· objawy oponowe :
- wskutek przebicia się krwotoku do przestrzeni płynowych (obecnosć krwi w PMR)
- nieraz rozwijają się w kilka – kilkanaście godzin od wystąpienia udaru
OBJAWY W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI :
- najczęściej są krótkotrwałe i poprzedzaja ostrą niedomogę pniową
· krwotok półkulowy :
- porażenie połowicze z niedoczulicą połowiczą
- afazja (w przypadku uszkodzenia półkuli dominującej)
- silne bóle głowy
· krwawienie do wzgórzomózgowia :
- niedowład skojarzonego spojrzenia w bok, nierzadko ze zwrotem gałek ocznych ku dołowi
· krwotoki do pnia mózgu :
- szybka utrata przytomności
- porażenie czterokonczynowe z obniżeniem napięcia
- obustronny odruch Babińskiego
- często objawy odmóżdżenia i wegetatywne
- w krwotokach do mostu często obustronne szpilkowate zwężenie źrenic
- okres przeżycia przeważnie jest krótki (wiekszość chorych umiera w ciągu 2 – 3 dni)
· krwotoki do mózdżku :
- zazwyczaj przebijają się do przestrzeni podpajęczynówkowej i układu komorowego
- krwotok rozwija się gwałtownie
- utratę przytomności często poprzedza silny ból głowy
- rzadko podostro z objawami móżdżkowymi (zawroty głowy, zaburzenia równiowagi, niezborność, pływanie gałek ocznych)
POSTACIE KLINICZNE :
· postać ostra :
- poniżej 50%
- zazwyczaj rozpoczyna się bez objawów zwiastujących
- nagle dochodzi do utraty przytomności, porażenia połowiczego, zwrotu gałek ocznych w kierunku ogniska krwotocznego
- bardzo szybko narasta niedomoga pnia mózgu, a wraz z nią zaburzenia przytomności, którym towarzyszy burza wegetatywna, zaburzenia motoryki o charakterze odmóżdżeniowym, patologiczna motoryka gałek ocznych i źrenic
- prawie zawsze konczy się śmiercią
- zgon nastepuje po kilku godzinach, rzadziej po kilku dniach
· postać podostra :
- ok. 30% przypadków
- objawy pojawiają się nagle :
® silny ból głowy
® wymioty
® deficyt neurologiczny
- przebieg nie jest tak burzliwy jak w postaci ostrej
- zespół wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego nie zawsze prowadzi do głębokiej niedomogi pniowej
- po kilku dniach pozornej poprawy nagle może nastąpić pogorszenie (narastają objawy ciasnoty śródczaszkowej, pogłębia się niedomoga pniowa)
- zgon występuje w kilka dni od zachorowania
· postać przewlekła :
- 20 – 30% przypadków
- często mylona z udarem niedokrwiennym
- zespół wzmozenia ciśnienia śródczaszkowego przebiega łagodnie
- większość z pacjentów przeżywa, a część może nawet powrócić do pracy zawodowej
BADANIA DODATKOWE :
· tomografia komputerowa :
- strefa hiperdensyjna
· badanie płynu mózgowo – rdzeniowego :
- przy przebiciu krwiaka do układu komorowego w płynie mózgowo - rdzeniowym obserwuje się krew
ROZPOZNANIE:
·
RÓŻNICOWANIE:
·
LECZENIE:
· ogólne postępowanie internistyczne :
- tj. w udarze niedokrwiennym
· obnizanie cisnienia śródczaszkowego :
- w razie potrzeby
· leczenie przeciwbólowe i uspokajające :
· leczenie operacyne :
- kontrowersyjne
- w krwotoku tylnojamowym, gdy istnieje ryzyko zaciśnięcia, a przez to niedrożności komory IV :
® drenaż komorowy, lub ewkuacja krwiaka śródmózgowiowego
POWIKŁANIA:
· niedomoga pnia mózgu
· vide udar niedokrwienny
ROKOWANIE:
· we wczesnym okresie choroby umiera ok. 40% chorych
· rokowanie zależy od :
- czasu trwania i głębokości niedomogi krążenia mózgowego
- wielkości ogniska krwotocznego
- lokalizacji wynaczynionej krwi (złe rokowanie w krwotokach pniowych)
- szybkości poszerzania się ogniska krwotocznego i obrzęku okołoogniskowego