06-11-2008 o 12:17, gość :
UDAR KRWOTOCZNY MÓZGU
KRWOTOK MÓZGOWY, HAEMORRHAGIA CEREBRI



EPIDEMIOLOGIA:

· krwotoki mózgowe stanowią 10 – 20% chorób naczyniowych mózgu
· mogą wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej występują między 50 a 70 rż.

ETIOLOGIA:

· nadcisnienie tętnicze :

- pęknięcie mikrotętniaków
- 60% przypadków

· zmiany miażdżycowe :

· ostre stany uszkadzajace naczynia mózgowe :

- ostre zakażenia
- czynniki toksyczne

· zaburzenia krzepnięcia :

- leki przeciwzakrzepowe
- skazy krwotoczne

· urazy czaszki :

· nowotwory szybko rosnące :

- neo przerzutowe, glejak wielopostaciowy
- krwotok w obrębie tkanki nowotworowej

PATOGENEZA:

· lokalizacja :

- najczęściej krwotok z jednej z gałęzi centralnych t. środkowej mózgu do jąder podstawy i wzgórza
- rzadziej w istocie białej półkul mózgowych
- bardzo rzadko :
® pień mózgu
® móżdżek

· krwotok szerząc się niszczy tkankę mózgu niezależnie od tego jakie jest źródło jej unaczynienia

· rozerwane, krwawiące naczynie powoduje ostre niedokrwienie tkanki nerwowej, któremu towarzyszy powiększajacy się krwiak i równie szybko narastający obrzęk mózgu

· może się przebić do przestrzeni płynowych (najczęściej do układu komorowego)

· czynniki wpływające na obraz kliniczny :

- umiejscowienie i rozległość ogniska krwotocznego
- ilość wynaczynionej krwi
- natężenie i dynamika krwawienia
- obrzęk mózgu towarzyszący krwotokowi
- stan ogólny chorego

OBRAZ KLINICZNY:

· przebieg :

- początek choroby jest przewaznie nagły (60%)
- rzadziej obserwuje się stopniowy rozwój choroby twajacy minuty, lub godziny
- określenie rozwoju objawów u chorych nieprzytomnych nieraz jest niemożliwe (ze względu na brak świadków)

· obajwy ogólne :

- śpiączka (ok. 70% chorych)
- ból głowy (ok. 60% chorych)
® silny gwałtowny ból
- wymioty (ok. 40%)
- drgawki (ok. 25%)
® najczęściej o charakterze prężeń początkowo zgięciowych potem wyprostnych
- zaburzenia wegetatywne :
® zaburzenia oddychania (często oddech Cheyne’a – Stokesa)
® obrzęk płuc
® ­temp
® przyspieszenie (rzadziej zwolnienie tętna)
® ­ potliwość
® zaczerwienienie, lub zblednięcie skóry
® leukocytoza
- zgon poprzedzają :
® krótki i fazowy oddech
® zwiotczenie mięśni całego ciała
® brak odruchów
® gałki oczne ustawione na wprost
® szerokie sztywne źrenice

· objawy ogniskowe :

- porażenie, lub niedowład połowiczy (70%) :
® w krwotokach do zwojów podstawy zawsze ulega uszkodzeniu torebka wewnętrzna i występuje porażenie połowicze
® w krwotokach do istoty białej pólkul najczęściej pojawia się niedowład połowiczy
- połowicze upośledzenie czucia
- niedowidzenie połowicze jednoimienne
- afazja (w razie uszkodzenia półkuli dominującej)
- porażenie skojarzonego ruchu gałek ocznych w bok (zbaczanie gałek ocznych w stronę ogniska półkulowego)

· objawy oponowe :

- wskutek przebicia się krwotoku do przestrzeni płynowych (obecnosć krwi w PMR)
- nieraz rozwijają się w kilka – kilkanaście godzin od wystąpienia udaru

OBJAWY W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI :

- najczęściej są krótkotrwałe i poprzedzaja ostrą niedomogę pniową

· krwotok półkulowy :

- porażenie połowicze z niedoczulicą połowiczą
- afazja (w przypadku uszkodzenia półkuli dominującej)
- silne bóle głowy

· krwawienie do wzgórzomózgowia :

- niedowład skojarzonego spojrzenia w bok, nierzadko ze zwrotem gałek ocznych ku dołowi

· krwotoki do pnia mózgu :

- szybka utrata przytomności
- porażenie czterokonczynowe z obniżeniem napięcia
- obustronny odruch Babińskiego
- często objawy odmóżdżenia i wegetatywne
- w krwotokach do mostu często obustronne szpilkowate zwężenie źrenic
- okres przeżycia przeważnie jest krótki (wiekszość chorych umiera w ciągu 2 – 3 dni)

· krwotoki do mózdżku :

- zazwyczaj przebijają się do przestrzeni podpajęczynówkowej i układu komorowego
- krwotok rozwija się gwałtownie
- utratę przytomności często poprzedza silny ból głowy
- rzadko podostro z objawami móżdżkowymi (zawroty głowy, zaburzenia równiowagi, niezborność, pływanie gałek ocznych)

POSTACIE KLINICZNE :

· postać ostra :

- poniżej 50%
- zazwyczaj rozpoczyna się bez objawów zwiastujących
- nagle dochodzi do utraty przytomności, porażenia połowiczego, zwrotu gałek ocznych w kierunku ogniska krwotocznego
- bardzo szybko narasta niedomoga pnia mózgu, a wraz z nią zaburzenia przytomności, którym towarzyszy burza wegetatywna, zaburzenia motoryki o charakterze odmóżdżeniowym, patologiczna motoryka gałek ocznych i źrenic
- prawie zawsze konczy się śmiercią
- zgon nastepuje po kilku godzinach, rzadziej po kilku dniach

· postać podostra :

- ok. 30% przypadków
- objawy pojawiają się nagle :
® silny ból głowy
® wymioty
® deficyt neurologiczny
- przebieg nie jest tak burzliwy jak w postaci ostrej
- zespół wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego nie zawsze prowadzi do głębokiej niedomogi pniowej
- po kilku dniach pozornej poprawy nagle może nastąpić pogorszenie (narastają objawy ciasnoty śródczaszkowej, pogłębia się niedomoga pniowa)
- zgon występuje w kilka dni od zachorowania

· postać przewlekła :

- 20 – 30% przypadków
- często mylona z udarem niedokrwiennym
- zespół wzmozenia ciśnienia śródczaszkowego przebiega łagodnie
- większość z pacjentów przeżywa, a część może nawet powrócić do pracy zawodowej

BADANIA DODATKOWE :

· tomografia komputerowa :

- strefa hiperdensyjna

· badanie płynu mózgowo – rdzeniowego :

- przy przebiciu krwiaka do układu komorowego w płynie mózgowo - rdzeniowym obserwuje się krew

ROZPOZNANIE:

·

RÓŻNICOWANIE:

·

LECZENIE:

· ogólne postępowanie internistyczne :

- tj. w udarze niedokrwiennym

· obnizanie cisnienia śródczaszkowego :

- w razie potrzeby

· leczenie przeciwbólowe i uspokajające :

· leczenie operacyne :

- kontrowersyjne
- w krwotoku tylnojamowym, gdy istnieje ryzyko zaciśnięcia, a przez to niedrożności komory IV :
® drenaż komorowy, lub ewkuacja krwiaka śródmózgowiowego

POWIKŁANIA:

· niedomoga pnia mózgu
· vide udar niedokrwienny

ROKOWANIE:

· we wczesnym okresie choroby umiera ok. 40% chorych

· rokowanie zależy od :

- czasu trwania i głębokości niedomogi krążenia mózgowego
- wielkości ogniska krwotocznego
- lokalizacji wynaczynionej krwi (złe rokowanie w krwotokach pniowych)
- szybkości poszerzania się ogniska krwotocznego i obrzęku okołoogniskowego