Stwardnienie rozsiane jest przewlekła chorobą neurodegeneracyjną, której początkowa faza to okresy rzutowo – remisyjne, których długość oraz przyczyna nie zostały na dzień dzisiejszy w pełni medycznie rozpoznane i określone. Choroba z czasem przechodzi w fazę przewlekle postępującą, powodując demielinizację nerwów ośrodkowego układu nerwowego. Na pierwszym etapie rozwoju schorzenia, w sytuacji wystąpienia objawów rzutu, skuteczne w ich łagodzeniu są terapie z zastosowaniem glikokortykosteroidów.
Stwardnienie rozsiane (SM) należy do grupy przewlekłych chorób demielinizacyjnych, które dotyczą ośrodkowego układu nerwowego. W znacznej większości przypadków, pierwsza faza rozwoju choroby przebiega z okresami remisji i rzutów – naprzemiennie. Rzuty są typowe dla klinicznego obrazu choroby i niestety na dzień dzisiejszy jest to etap choroby, który jest nieprzewidywalny i bardzo zmienny – klinicznie niewyjaśniony. Wczesna faza po rzucie wiąże się zazwyczaj z poprawą neurologiczną stanu pacjenta w przeciwieństwie do późniejszych etapów, które mogą zostawiać po sobie objawy resztkowe. Warto jednak pamiętać, że nie każde neurologiczne pogorszenie stanu zdrowia jest rzutem, a może być wynikiem stresu lub reakcją na toczącą się w organizmie infekcję – mowa wówczas o tak zwanych „pseudorzutach”. By łagodzić objawy rzutów stosuje się glikokortykosteroidy, które mają za zadanie poprawę stanu neurologicznego chorego. Jak wskazują badania kliniczne i liczne obserwacje, glikokortykosteroidy wykazują skuteczne działanie w kontekście leczenia objawowego bez klinicznych konsekwencji w kontekście zahamowania postępu choroby w czasie.
By włączyć glikokortykosteroidy konieczne jest wykluczenie innych przyczyn jakie mogą powodować neurologiczne pogorszenie stanu chorego, toteż nie każde podejrzenie rzutu wymaga włączenia leczenia glikortykosteroidami.
Rzuty w SM
Rzuty choroby są typową cechą kliniczną w początkowym etapie i pojawienie się ich w określonych obszarach anatomicznych, w wielu przypadkach stanowi o szybkiej i trafnej diagnozie. Czym jednak jest rzut w kontekście SM? Rzutem nazywa się pogorszenie się stanu neurologicznego, które charakteryzuje się pojawieniem się nowego objawu (bądź pojawieniem się grupy nowych objawów) lub też nasileniem się już istniejących objawów, które trwają nie krócej niż 24 godziny. Co więcej, owe pogorszenie się stanu, jest powodem zmniejszonej sprawności chorego. Warto jednak zwrócić uwagę, że jeśli nasilenie się objawów następuje w okresie do 30 dni od poprzedniego rzutu, traktowane są one jako jego kontynuacja a nie pojawienie się nowego rzutu.
„Pseudorzuty” również są obecne w toku rozwoju choroby i nie dają podstawy do podjęcia leczenia, stąd niezwykle ważne by wykluczone zostały inne, możliwe przyczyny pogorszenia się stanu neurologicznego pacjenta ( jak na przykład infekcja czy silny stres).
fot. panthermedia
W początkowym okresie rozwoju choroby wyodrębnić można okresy rzutowo – remisyjne, jednak czas trwania takiej fazy jest bardzo trudny do przewidzenia. Sama rola rzutów również nie jest do końca poznana i wyjaśniona – powszechny natomiast jest pogląd, że następstwa kolejnych rzutów mogą się kumulować, prowadzą do wyniszczenia i niepełnosprawności, co na dzień dzisiejszy nie jest jednak jednoznacznie, klinicznie potwierdzone. Objawy rzutów mają tendencję do słabnięcia lub całkowitego zaniku w ciągu 2 do 3 miesięcy, jednak bywa i tak, że mogą utrzymywać się nawet przez roku. By objawy te były łagodniejsze i by stan neurologiczny chorego się poprawił, stosuje się glikokortykosteroidy jako standardowe postępowanie terapeutyczne. Nie zmienia to jednak faktu, który również obserwowany jest przez specjalistów, że objawy rzutu pozostawione bez leczenia także zanikają, ale trwają nieco dłużej niż objawy rzutów nieleczonych.
Glikokortykosteroidy (GKS)
GKS są środkami stosowanymi przede wszystkim w leczeniu schorzeń o podłożu autoimmunologicznym, co wynika z ich działania immunosupresyjnego. Warto jednak pamiętać, że mają one wpływ nie tylko na procesy metaboliczne, ale także na gospodarkę wodno- mineralną organizmu człowieka.
W przebiegu SM, po raz pierwszy zastosowano GKS adrenokortykotropinę (ACTH), która podana była domięśniowo. Po przeprowadzeniu badania klinicznego z ACTH i placebo zauważono, że poprawa stanu neurologicznego chorych na SM, nastąpiła w ciągu 4 tygodni w przypadku osób, którym podawano ACTH.
W związku z tym, że obecnie nie ma kliniczne potwierdzonego schematu leczenia objawów SM za pomocą GKS, w toku walki z objawami neurologicznymi stosuje się różne drogi i różne sekwencje podawania różnych preparatów z grupy GKS. Długość samej terapii również nie jest określona w zaleceniach, stąd też także zróżnicowana w zależności od stanu pacjenta.
Analiza Cochrane pokazała także, że obserwowana jest podobna skuteczność podawania GSK drogą doustną oraz dożylną.
„Pseudorzuty”
Zastosowanie GKS w przypadku pseudorzutów nie znajduje klinicznego uzasadnienia. Oznacza to, że pogorszenie się stanu neurologicznego może mieć inne przyczyny, niezwiązane bezpośrednio z SM, a objawy mogą także utrzymywać się przez pewien czas. Ponowna ocena stanu chorego powinna mieć miejsce po 30 dniach od zakończenia leczenia przyczyny wystąpienia objawów (np. po zakończeniu leczenia infekcji). Jeśli objawy utrzymują się nadal, wówczas można mówić o rzucie i wówczas zasadne staje się podanie GKS celem ich łagodzenia.
GKS – działania niepożądane
GKS ogólnie uważane są za środki bezpieczne, wywołujące głównie typowe działania niepożądane o łagodnym bądź umiarkowanym nasileniu. Nie należy jednak zapominać, że jak każde środki farmakologiczne obarczone są one ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych, które mogą zagrażać zdrowiu i życiu chorego. Pierwszym i podstawowym typem takiej reakcji jest wstrząs anafilaktyczny, ponadto zaburzenia rytmu serca czy autoimmunologiczne zapalenie wątroby, których występowanie w trakcie terapii nie zostało jeszcze dokładnie opisane w literaturze specjalistycznej.
Zastosowanie GKS w SM
Włączenie do terapii GKS w toku SM zawsze powinno mieć medyczne uzasadnienie, jak również nie powinno być leczeniem stosowanym przewlekle bądź w sposób regularny. Nie stanowi to bowiem żadnej gwarancji na zmniejszenie częstotliwości i liczby rzutów, ani na na ograniczenie skutków niepełnosprawności wywołanej SM. Przede wszystkim, rozważania o włączeniu GKS, powinny być poprzedzone wykluczeniem zarówno pseudorzutów, jak i wszystkich ewentualnych przeciwwskazań i ryzyka związanego z innymi, współistniejącymi chorobami.
Dodatkowym aspektem zastosowania GKS jest ograniczenie liczby stosowanych terapii sterydowych, choć obecnie nie ma wskazań, zaleceń ani ograniczeń dotyczących ilości i długości sterydoterapii w SM. Co więcej, kiedy SM przechodzi w postać przewlekle postępującą, na późniejszych etapach terapii, obserwuje się spadek skuteczności GKS w łagodzeniu objawów rzutów, stąd nie ma uzasadnionych podstaw do ich podawania. Wówczas terapia opiera się na leczeniu objawowym dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta. [1]
