Spis treści:

1. Padaczka skroniowa - podłoże patologiczne
2. Padaczka skroniowa - protokół padaczkowy
3. Padaczka skroniowa - MTLE
4. Padaczka skroniowa - jednostronna postać TLE

W definicji wyróżnia się dwa główne podtypy TLE, pierwszy tzw. MTLE – medial temporal lobe epilepsy, w której zmiany lokalizują się w obrębie kompleksu hipokampa (najczęściej jest to tzw. stwardnienie centralno-skroniowe - MTS) oraz formę „non-MTLE”, czyli padaczkę skroniową wywodzącą się z obszarów kory nowej płata skroniowego (zwykle spotyka się w tym przypadku dobrze zróżnicowany guz, malformacje naczyniowe lub zaburzenia rozwojowe kory mózgowej). Klinicznie charakteryzuje się ona występowaniem (pojedynczych lub w kombinacjach) napadów częściowych prostych, częściowych złożonych i wtórnie uogólnionych. TLE należy do form najczęściej rozwijających się w wieku dojrzałym. Ponadto to właśnie TLE jest najczęstszym wskazaniem do leczenia neurochirurgicznego, gdyż w większości przypadków leczenie farmakologiczne tej postaci padaczki nie daje pożądanych efektów.

W takich sytuacjach klinicznych mówi się o tzw. padaczce lekoopornej (MRE - medically refractory epilepsy). Choć nie ma powszechnie przyjętej definicji MRE (istnieje ich co najmniej kilka), to zwykle rozpoznaje się ją wówczas, gdy mimo stosowania optymalnego leczenia za pomocą wprowadzonych kolejno dwóch lub większej liczby leków przeciwpadaczkowych, nie dochodzi do poprawy jakości życia pacjenta i należytej kontroli napadów. U jej podłoża leży wiele czynników. Najważniejszą rolę wydają się jednak odgrywać: predyspozycje genetyczne pacjenta, podłoże neuropatologiczne padaczki oraz rodzaj występującej patologii kanałów sodowych. Według szacunków epidemiologicznych w Polsce takich pacjentów może być nawet ponad 100 tys. (25-30% chorych na padaczkę) [1]. Z czego znaczną ich część stanowią właśnie pacjenci z TLE. Ogólnie przyjmuje się, iż około połowa chorych z MRE powinna być kwalifikowana do leczenia neurochirurgicznego [1].

Padaczka skroniowa - podłoże patologiczne

Podłoże patologiczne najczęściej występującej postaci padaczki lekoopornej.

W ostatnich latach osiągnięto znaczne postępy w leczeniu chorych z TLE. Dokonano tego w znacznej mierze dzięki wprowadzeniu do diagnostyki neuroobrazowej nowych technik, których zadaniem jest identyfikacja ogniska padaczkorodnego. Dzięki konfrontacji otrzymanych w ten sposób wyników z danymi z wywiadu, badania przedmiotowego i badania EEG, określa się tzw. strefę padaczkorodną. Jej lokalizacja nie zawsze jednak odpowiada znalezionej w MRI (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) zmianie patologicznej. Kwalifikując pacjenta do leczenia operacyjnego padaczki na wstępie należy posługiwać się metodami diagnostyki klasycznej, czyli: badaniem klinicznym, elektroencefalograficznym i MRI.

Padaczka skroniowa - protokół padaczkowy

W tym celu wykonuje się badanie MRI z wykorzystaniem tzw. protokołu padaczkowego. Polega ono na zastosowaniu metody obrazowania o wysokiej rozdzielczości, wykorzystującej techniki optymalizujące wykrywanie niewielkich zmian padaczkorodnych. Uzyskuje się obrazy zarówno T1-, jak i T2-zależne. Stosuje się również obrazowanie w sekwencji FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery), które odznacza się osłabieniem sygnału w przypadku występowania zmian o dużej zawartości płynu mózgowo-rdzeniowego. Bardzo istotne jest także wykonanie badań w skośnych płaszczyznach wieńcowych,  prostopadłych do długiej osi hipokampa. Pozwala to na wykonanie rekonstrukcji 3D hipokampa, umożliwiającej dokładną ocenę jego objętości.

 Padaczka skroniowa, fot. panthermedia

Mimo, iż protokół padaczkowy pozwala na wykrycie zmian epileptogennych z bardzo dużą czułością, to jednak wciąż u około 30-40% chorych kwalifikowanych do leczenia chirurgicznego nie udaje się uwidocznić żadnych nieprawidłowości [2]. I właśnie dlatego dąży się do znalezienia metod uzupełniających, obrazujących zmiany patologiczne w mózgu w sposób czynnościowy. Na dzień dzisiejszy najszersze uznanie znalazły badania: pozytronowej tomografii emisyjnej (PET - Positron Emission Tomography), technika SISCOM (Subtraction SPECT co-registered to MRI), czyli subtrakcyjna SPECT korejestrowana z MRI oraz spektroskopia rezonansu magnetycznego (MRS - Magnetic Resonance Spectroscopy). Właśnie dzięki tym metodom coraz więcej udaje się wyjaśnić, jeśli chodzi o podłoże patologiczne padaczek, a w szczególności TLE. Poniżej, na podstawie kilku badań przeprowadzonych w ostatnich miesiącach, zostanie omówione aktualne spojrzenie na podłoże patologiczne padaczki skroniowej.

Padaczka skroniowa - MTLE

Dotychczas sądzono, iż w przypadku MTLE spotyka się głównie atrofię ipsilateralnie położonego kompleksu hipokamp-ciało migdałowate, a dokładnie jej istnienie w strefach CA1, CA3 i CA4 hipokampa. Stwierdza się tam znaczne ubytki z następczą proliferacją astrogleju, które w sposób ekspansywny przenoszą się na pobliskie struktury płata skroniowego.

Okazało się jednak niedawno, po zakończeniu kilku badań wykorzystujących morfometrię bazującą na vokselach (VBM – Voxel Based Morphometry) [3-6 ], iż zmiany w TLE nie ograniczają się tylko do formacji hipokampa.  Zauważono, iż w innych obszarach mózgu dochodzi do redukcji gęstości tkanki w obrębie istoty szarej mózgowia. A w szczególności tej jej części, która ma połączenie czynnościowe właśnie z uszkodzonym hipokampem. Zmiany te lokalizują się, poza wspomnianym już ciałem migdałowatym, w węchomózgowiu, tj. korze starej węchowej hipokampa. Podobne zmiany zauważono również w niektórych jądrach wzgórza. Również w obrębie jąder podstawy i w móżdżku  stwierdzono podobne zmiany objętościowe zlokalizowane tożsamostronnie.

Bonilha i Gonçalves Pereira [3,7] w swoich opracowaniach potwierdzają, iż to właśnie bezpośrednie połączenia neuronalne biegnące pomiędzy hipokampem i  wspomnianymi wyżej strukturami anatomicznymi, powodują takie zmiany. Z kolei inne badania przeprowadzone wcześniej dowodzą, iż za ten obraz zmian zanikowych, mogą być odpowiedzialne ciągłe, powtarzające się stany napadowe, a w szczególności napady toniczno-kloniczne i nawracające stany padaczkowe. Te ostatnie, bardzo często indukują postępujące zmiany ubytkowe w strefach mózgowia najbardziej  wrażliwych na niedotlenienie. Do nich zalicza się właśnie formację hipokampa.

Padaczka skroniowa - jednostronna postać TLE

W kolejnym badaniu dotyczącym pacjentów z jednostronną postacią TLE [8] przy pomocy VBM próbowano ocenić, czy wpływ na stwierdzane poza hipokampem zmiany mają wcześniej zaistniałe uszkodzenia formacji hipokampa (tj. uraz okołoporodowy w wywiadzie lub wczesne wystąpienie napadów). Próbowano również ustalić, czy może proces przewlekający się, uszkadzający mózgowie stopniowo na przestrzeni lat, jest za te zmiany odpowiedzialny (oceniano to pod kątem długości trwania padaczki i liczby napadów uogólnionych w życiu pacjenta). Zebrane dane porównywano ze zmiany wolumetrycznymi w MRI. Stwierdzono, iż zmiany w obrębie istoty białej występują w obydwu przypadkach i rozciągają się w szczególności na ipsilateralnie położone obszary mózgu. Choć warto zaznaczyć, że mimo, iż w mniejszym stopniu, to jednak były one widoczne również po stronie przeciwnej w stosunku do ogniska padaczkorodnego.

W innym badaniu [9], w którym analogicznie posłużono się badaniem VBM, dowiedziono, iż atrofia wzgórza po stronie ogniska MTS występuje znamiennie częściej. Co więcej jest ona najbardziej zauważalna w jądrach mających połączenie z samym hipokampem. W innym, dość ciekawie zaprojektowanym badaniu, opartym również na metodzie VBM, porównywano zmiany w obrębie istoty białej i szarej w odniesieniu do dwóch grup pacjentów:  z TLE + MTS i non-MTLE [10]. W pierwszej grupie poddano analizie 26 pacjentów (średnia wieku wynosiła 35.6 ± 9.7 lat) , w drugiej 17 (średnia wieku 35.6 ± 11.1 lat). Grupę kontrolną natomiast utworzyło 30 pacjentów (30.3 ± 11.1 lat). W przypadku pacjentów dotkniętych padaczką z MTS zmiany zarówno objętościowe, jak i w gęstości istoty szarej i białej były zauważalne w stosunku do tych, które stwierdzano w grupie kontrolnej. A dokładniej, lokalizowano je w ipsilateralnie  położonym układzie limbicznym, obustronnie w obrębie obszarów kory nowej, we wzgórzu, móżdżku, torebce wewnętrznej i pniu mózgu. Przeciwnie, w grupie non-MTLE takich zależności nie znaleziono.

Potwierdza to hipotezę, iż te dwie grupy schorzeń (MTLE i non-MTLE) mają zupełnie inne podłoże. I to nie tylko etiologiczne, ale także patofizjologiczne. W tym miejscu warto zaznaczyć, iż pomimo tych odmienności, to jednak dosyć często spotyka się te dwie formy razem. Często bowiem w toku diagnostycznym padaczki skroniowej udaje się wykazać istnienie, tzw. podwójnej patologii (dual pathology). Ocenia się, iż u około 1/7 pacjentów z MTS występują inne potencjalnie padaczkorodne zmiany (o których wspomniano na wstępie) [2]. Co istotne, w tej grupie pacjentów izolowana resekcja zmiany położonej poza hipokampem nie jest zwykle wystarczająca do skutecznej kontroli napadów. W przypadku pacjentów z podejrzeniem padaczki skroniowej należy więc zawsze mieć na uwadze możliwość istnienia zmian wieloogniskowych. Wyodrębniono także tzw. łagodną formę MTS. Są to zmiany, które pomimo użycia MRI o wysokiej rozdzielczości z użyciem protokołu padaczkowego, nie uwidaczniają się dostatecznie pod postacią atrofii hipokampa. Właśnie w tej grupie pacjentów znajdują w szczególności zastosowanie najnowsze metody neuroobrazowania czynnościowego. Już teraz dzięki MRS można potwierdzić istnienie łagodnej formy MTS, mimo braku zmian strukturalnych w obrazie MRI w obrębie skroni.

Padaczka skroniowa, epilepsja skroniowa - podsumowanie

W ramach podsumowania warto zwrócić uwagę na parę istotnych kwestii i dalszych pytań, które nasuwają się po przytoczeniu powyższych spostrzeżeń. Otóż, należałoby ustalić, czy stwierdzone zależności mogą przekładać się w jakiś sposób na wyniki leczenia operacyjnego pacjentów z TLE. A także w jaki sposób można by je powiązać z innymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi często występującymi u pacjentów z TLE, tj. z depresją, zaburzeniami poznawczymi oraz ogniskowymi deficytami neurologicznymi. Ponadto wydaje się, że otrzymane wyniki mogą mieć duże znaczenia w zrozumieniu samego procesu epileptogenezy, a także mogą wskazać drogę do opracowania skutecznego leczenia neuroprotekcyjnego w padaczce.