Przekazywane z pokolenia na pokolenie choroby genetyczne, wywołane mutacjami genu lub genów, stały się zagadnieniem budzącym duże zainteresowanie wśród położników, nie tylko ze względu na to, iż każdy opiekujący się kobietą ciężarną powinien uświadomić przyszłych rodziców o zagrożeniu przekazania choroby, ale także przedstawić im możliwości diagnostyki oraz dalszego postępowania.
Spis treści:
Choroba Recklinghausena jest rzadko występującą chorobą uwarunkowaną genetycznie, dziedziczoną autosomalnie dominująco. Znana jest także pod nazwą nerwiakowłókniakowatość typu I, jak również neurofibromatoza typu I. Należy ona do grupy schorzeń zwanych fakomatozami określanymi jako dysplazje nerwowo-skórne. Pojawia się raz na 2500 – 3500 porodów, a spowodowana jest mutacją genu supresorowego NF-1 (gen niedopuszczający do rozwoju nowotworów) w obrębie chromosomu 17, powstałą w okresie rozwoju embrionalnego. Uszkodzenie tego genu niesie więc ze sobą zwiększone ryzyko pojawienia się w przebiegu choroby groźnych zmian nowotworowych.
Diagnostyka i objawy
Ze względu na różnorodność i złożoność objawów choroby Recklinghausena, a także różny stopień ich nasilenia, prawidłowe jej zdiagnozowanie przysparza czasami wiele trudności. Symptomami nasuwającymi przypuszczenia istnienia choroby są przede wszystkim zmiany skórne oraz objawy neurologiczne. Zmiany skórne pojawiają się jako guzki podskórne, zawierające elementy tkanki nerwowej oraz łącznej, umiejscowione tuż pod skórą oraz przebarwienia skórne pod postacią plam, o średnicy nie mniejszej niż 15 mm i zabarwieniu kawowym lub przypominające duże piegi występujące w okolicy pachwin. Plamy te często są objawem poprzedzającym wystąpienie guzków i mogą pojawić się już u noworodków, jednak częściej obserwuje się je w dalszych miesiącach i latach życia. W związku z tym, iż guzki często zlokalizowane są wzdłuż przebiegu nerwów obwodowych lub nerwów czaszkowych, powodując ucisk nerwów oraz narządów sąsiadujących, w przebiegu choroby można stwierdzić różne objawy narządowe i neurologiczne.
W zależności od wielkości i lokalizacji zmian mogą pojawić się nerwobóle nerwów obwodowych, sporadyczne napady padaczkowe, bóle w okolicy krzyżowej, zaburzenia unerwienia w obrębie kończyn, wodogłowie, a także opóźnienie w rozwoju psychoruchowym i umysłowym. Zmiany guzkowe z biegiem czasu mogą przybierać duże rozmiary, a niektóre z nich przekształcać się w zmiany nowotworowe. Często pojawiają się także zmiany w układzie kostnym np. boczne skrzywienia kręgosłupa, ubytki i zniekształcenia kostne, jak również guzy hormonalnie czynne czy guzy embrionalne. Nerwiakowłókniakowatość typu I często współistnieje z innymi wadami rozwojowymi jak np. wady serca czy anomalie jelitowe. W chorobie Recklinghausena mogą pojawić się również objawy ze strony narządu wzroku. Należą do nich między innymi tzw. guzki Lischa w obrębie tęczówki oka, pod postacią trudno zauważalnych białawych plamek, glejaki nerwów wzrokowych czy też nerwiak nerwu wzrokowego, mogące prowadzić do zaburzeń prawidłowego widzenia lub nieodwracalnego uszkodzenia wzroku. Częstym objawem tej choroby jest także guz nadnercza, na skutek którego następuje rzut hormonów powodujący skoki ciśnienia tętniczego krwi.
Nasilenie objawów, jak i przebieg choroby może być bardzo różny. Od postaci łagodnej, gdzie prócz przebarwień na skórze czy zaburzeń widzenia nie występują inne widoczne objawy, jak również ciężkiej z zaburzeniami neurologicznymi, zniekształceniami kostnymi czy też złośliwymi zmianami nowotworowymi. Zróżnicowanie ciężkości stanu klinicznego zależy prawdopodobnie od typu mutacji, wpływu środowiska na ekspresję genu czy obecności genów modyfikujących i uzależniony jest między innymi od umiejscowienia i dynamiki procesu chorobowego. W związku z powyższym często pierwsze objawy tej choroby są błędnie diagnozowane, a prawidłowe rozpoznanie stawiane jest w późniejszym etapie jej rozwoju np. w przypadku pojawienia się nowotworów. Diagnoza choroby stawiana jest przede wszystkim na podstawie przeprowadzonego wywiadu, badania neurologicznego, badania dna oka oraz badania histopatologicznego usuniętego drogą chirurgiczną guzka. Stawia się ją po stwierdzeniu co najmniej dwóch z najczęściej występujących objawów choroby.
Zapobieganie
W związku z tym, iż ryzyko przekazania zmutowanego genu kolejnym pokoleniom, jeżeli jedno z rodziców jest jego nosicielem, wynosi ok. 50%, każda kobieta planująca ciążę powinna dokładnie przeprowadzić wywiad rodzinny i zwrócić szczególną uwagę na choroby genetyczne występujące rodzinie, jak również na objawy występujące u członków rodziny mogące wskazywać na występowanie którejkolwiek z nich. Warto pamiętać, że u niektórych członków rodziny, jak i u przyszłych rodziców, objawy choroby Recklinghausena mogły nie zostać zdiagnozowane jako choroba genetyczna. Mogło być to związane np. z brakiem możliwości diagnostycznych w dziedzinie genetyki lub wiedzy lekarzy w owym czasie na temat niektórych chorób. Objawy, przede wszystkim w postaci poronnej, mogły nie być kojarzone jako chorobowe. Jeżeli w rodzinie u nikogo nie stwierdzono objawów choroby to możliwe jest, że jest ona wynikiem nowej mutacji genu. Oznacza to, iż choroba może się pojawić w rodzinie spontanicznie, a żaden z jej członków nie jest nosicielem uszkodzonego genu.
U ciężarnych, u których w rodzinie lub w rodzinie jej męża stwierdzono nerwiakowłókniakowatość typu 1, szczególne znaczenie ma poradnictwo genetyczne. Wskazane jest skierowanie jej do poradni genetycznej, celem przeprowadzenia diagnostyki prenatalnej. We wczesnym okresie ciąży można wykryć tę mutację genową za pomocą odpowiednich testów. Nie przeprowadza się ich jednak rutynowo ze względu na fakt, iż choroba u nowego członka rodziny może przebiegać pod postacią łagodną, nie powodując problemów zdrowotnych. Jeżeli testy wykryją ten defekt genetyczny, nie stanowi on podstaw do wykonania zabiegu przerwania ciąży.
Z punktu widzenia poradnictwa genetycznego najlepszym rozwiązaniem byłoby przeprowadzenie testów u członków całej rodziny, nie tylko ze względu na określenie ryzyka przekazania choroby dalszym pokoleniom, ale także ze względu na ryzyko zachorowania na nowotwory przez osoby obciążone uszkodzonym genem. Umożliwiłoby to zakwalifikowanie tych osób do grupy zwiększonego ryzyka i objęcie ich odpowiednią profilaktyką. Niestety w praktyce jest to trudne do zrealizowania.
Uświadomienie przyszłym rodzicom objawów i zagrożeń towarzyszących chorobie Recklinghausena pozwala im na odpowiednie przygotowanie się na możliwość urodzenia chorego dziecka. Ma to szczególne znaczenie, ze względu na wyczulenie rodziców na objawy mogące pojawić się u dziecka. Zgłoszenie się do lekarza w przypadku pojawienia się pierwszych symptomów, mogących sugerować występowanie choroby, pozwala na wczesne postawienie odpowiedniej diagnozy i objęcie dziecka profilaktyką oraz wielospecjalistyczną opieką. Profilaktyka ma na celu przede wszystkim zmniejszenie ryzyka rozwoju nowotworów oraz niedowidzenia.
Choroba Recklinghausena, fot. panthermedia
Warunki ciąży przy Chorobie Recklinghausena
Ciążą u kobiet dotkniętych neurofibromatozą typu I powinna być traktowana jako ciąża szczególnej troski. Przyszła matka powinna znajdować się nie tylko pod stałą kontrolą położnika, ale również lekarzy innych specjalności np. okulisty i neurologa.
Postępowanie lecznicze u ciężarnych z rozpoznaną chorobą Recklinghausena uzależnione jest od występujących objawów i ciężkości stanu klinicznego. Najczęściej terapia ogranicza się jedynie do leczenia objawowego. W związku z różnorodnością objawów choroby, pojawiają się trudności w różnicowaniu ich z objawami będącymi wynikiem ciąży. Bóle okolicy krzyżowej, nadciśnienie czy też zaburzenia widzenia występujące często w czasie ciąży, powinny więc być skonsultowane pod kątem tej choroby.
Szczególne niebezpieczne dla kobiet ciężarnych są skoki ciśnienia tętniczego krwi, jak również inne powikłania wynikające z obecności guza nadnerczy, będącego jednym z objawów choroby Recklinghausena. Guz może być przyczyną nadczynności kory nadnerczy, stanowiącej zagrożenie dla prawidłowego rozwoju ciąży. U kobiet z objawami nadczynności ciąża może być powikłana poronieniem, porodem przedwczesnym, zaburzeniami wzrostu wewnątrzmacicznego, a nawet wewnątrzmacicznym zgonem płodu. Współistnienie guza nadnerczy z ciążą występuje bardzo rzadko ze względu na fakt, iż u kobiet ze zdiagnozowanym guzem często pojawiają się problemy hormonalne powodujące między innymi blokowanie owulacji, a tym samym trudności z zajściem w ciążę. Ze względu na to, iż w czasie fizjologicznej ciąży zwiększa się ilość krwi krążącej oraz minutowa pojemność wyrzutowa serca, kobiety ciężarne często mają problemy z prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Dodatkowe obciążenie skokami ciśnienia na skutek obecności guza zwiększa ryzyko zaburzeń przepływu krwi przez łożysko, a tym samym nieprawidłowego dotlenienia i odżywienia płodu, doprowadzając do wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu. Każdy nagły wzrost ciśnienia stanowi zagrożenie zarówno dla matki jak i dla płodu. Najniebezpieczniejszym jego powikłaniem jest rzucawka, będąca najczęstszą przyczyną śmierci matki i płodu.
Opieka i leczenie
Objęcie szczególną opieką wymagają kobiety ciężarne z neurofibromatozą typu I, u których w wyniku ucisku nerwów przez guzki, występują napady padaczkowe. Ciężarna z objawami padaczki wymaga odpowiedniego leczenia farmakologicznego oraz nadzoru neurologa. Napady padaczkowe, występujące w czasie ciąży czy porodu, zwiększają ryzyko urazu mechanicznego matki i płodu, jak również mogą być przyczyną jego wewnątrzmacicznego niedotlenienia. Na zwiększone ryzyko powstania wad rozwojowych, najczęściej wad układu nerwowego i serca, u dzieci matek cierpiących na padaczkę najprawdopodobniej ma wpływ teratogenne działanie niektórych leków przeciwpadaczkowych, a nie same napady. U kobiet chorujących na padaczkę o wiele częściej zdarzają się porody przedwczesne, jak również inne powikłania ciąży tj. przedwczesne odklejenie łożyska czy poronienie samoistne. Częściej ciąże u kobiet z padaczką kończą się cięciem cesarskim lub porodami zabiegowymi.
Choroba Recklinghausena, jak większość chorób genetycznych jest nieuleczalna i nie znaleziono do tej pory możliwości skorygowania tej mutacji genowej. Ze względu na szybki postęp w dziedzinie genetyki, być może uda się w przyszłości korygować uszkodzony gen za pomocą odpowiedniej terapii genowej. Obecnie jedyną możliwością jest zapobieganie przekazywaniu uszkodzonego genu kolejnym pokoleniom, informowanie przyszłych rodziców o zagrożeniach związanych z jego przekazaniem oraz objęcie wczesną profilaktyką osób, które taki gen posiadają.
