Operacje
dyskopatii lędźwiowej
W dobie rozwijającej się szybko cywilizacji i codziennej gonitwie zapominamy o równowadze pomiędzy pracą, a odpoczynkiem, którego najlepszą formą jest wypoczynek aktywny. Statystyki podają, że w grupie wiekowej do 45 r.ż. pomiędzy 70-95% populacji przebyło co najmniej raz epizod bólu odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Duża grupa pacjentów z bólami odcinka lędźwiowego kręgosłupa bagatelizuje ten problem często z niewiedzy.
Niewiele wiemy o profilaktyce, a mechanizmach które te dolegliwości powodują, o tym gdzie się udał w sytuacji gdy problem ten się powtarza, nie ustępuje lub przeszkadza w naszym życiu zawodowym czy rodzinnym. Innym problemem jest brak edukacji zdrowotnej w naszym społeczeństwie, jak również brak dostępu do specjalistów zajmujących się schorzeniami kręgosłupa, co jest niestety winą Państwa jako instytucji. Przecież każdy z nas, nawet ten najbardziej zapracowany, gdyby miał odpowiednią wiedzę na temat następstw zaniedbywania narastających i powtarzających się dolegliwości bólowych kręgosłupa znalazłby pół godziny dziennie na ćwiczenia. Skutkiem niewiedzy jest również strach przed udaniem się do specjalisty neurochirurga. Każdy z nas powinien wiedzieć, że ból kręgosłupa przedłużający się powyżej 4 tygodni, jak również ból promieniujący do kończyn jest sygnałem, że problem jest trochę poważniejszy i powinniśmy skontaktować się ze specjalistą w celu konsultacji i wykonania odpowiedniej diagnostyki, którą w tym przypadku jest
rezonans magnetyczny.
Pamiętajmy, że ból dolnego odcinka kręgosłupa trwający powyżej 3 miesięcy staje się bólem przewlekłym, z którym walka jest dużo trudniejsza i przynosi gorsze efekty. Z drugiej strony pamiętajmy również, że tylko do 3% pacjentów z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa lędźwiowego, u których rozpoznano dyskopatię lędźwiową, wymaga ostatecznie leczenia operacyjnego. W większości przypadków pacjenci wymagają w pierwszej kolejności intensywnego leczenia pod okiem specjalistów
rehabilitacji.
Tylko u niewielkiej grupy pacjentów, u których objawy kliniczne i obraz badań radiologicznych jest poważny, pierwszym etapem leczenia jest leczenie operacyjne. Najpoważniejszymi objawami skłaniającymi neurochirurga do podjęcia decyzji o pilnej operacji są ubytkowe objawy neurologiczne pod postacią osłabienia funkcji mięśni kończyn dolnych, zaburzenia funkcji zwieraczy, zaburzenia czucia dotyku na kończynach dolnych, jak również bardzo silny zespł bólowy z promieniowaniem do kończyn dolnych.
Pacjentom z chorobami krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym, szczególnie tym którym zależy na szybkim powrocie do codziennej aktywności zaleca się przede wszystkim metody małoinwazyjne:
przezskórna nukleoplastyka technologią Cablation
endsokopowe usunięcie dysku lędźwiowego metodą Endospine
mikrochirurgiczne usunięcie dysku lędźwiowego
U pacjentów z bólami dolnego odcinka kręgosłupa z cechami dyskopatii lędźwiowej, a w szczególności u ludzi młodych wykonuje się
usunięcie dysku lędźwiowego z dostępu przedniego ze stabilizacją międzytrzonową sztuczną protezą dysku (sztuczny dysk).
W przypadku bardziej zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa konieczne jest wykonanie rozległych zabiegów operacyjnych jak
usunięcie dysku lędźwiowego ze stabilizacją międzytrzonową i stabilizacją przeznasadową
Przezskórna nukleoplastyka technologią Cablation
Nukleoplastyka jest minimalnie inwazyjnym zabiegiem dekompresji krążka międzykręgowego. Wskazana jest w leczeniu pacjentów z objawową zamkniętą
przepukliną jądra miażdżystego. Dzięki zastosowaniu technologii Coblation, opatentowanej przez firmę ArthroCare technologii usuwania tkanek, nukleoplastyka umożliwia bezpieczną i skuteczną dekompresję krążka międzykręgowego. Procedura ta jest minimalnie inwazyjnym zabiegiem przeprowadzanym w trybie ambulatoryjnym. Od roku 2000 opatentowana technologia Coblation wykorzystana została w ponad 100.000 zabiegów nukleoplastyki. Narzędzia chirurgiczne SpineWand wykorzystują technologię Coblation do celowanego usuwania tkanki jądra miażdżystego. Takie usuwanie tkanki zachodzi we względnie niskiej temperaturze (zwykle 40-70 ?C), co pozwala na zachowanie ciągłości okolicznych zdrowych tkanek podczas dekompresji krążka. Zabieg ten przeprowadzany jest pod kontrolą RTG, a pacjent ułożony jest w pozycji leżenia na brzuchu przy zabiegu w zakresie kręgosłupa lędźwiowego ( patrz zdjęcie ) i leżenia na plecach, gdy operowany jest odcinek szyjny. Skuteczność tego zabiegu potwierdzona jest poważnymi dowodami naukowymi i klinicznymi, podkreślonymi przez liczne recenzowane publikacje naukowe. W licznych badaniach wyraźnie wykazano zmniejszenie ciśnienia śródkrążkowego, korzystne zmiany biochemiczne w obrębie krążka wynikające z zastosowania technologii Coblation, jak również poprawą licznych standardowych kryteriów oceny klinicznej. Zabieg ten pozwala również na szybki powrót pacjenta do zdrowia.
Śródoperacyjny obraz rentgenowski z zabiegu przezskórnej nukleoplastyki w odcinku L4-L5.
Endsokopowe usunięcie dysku lędźwiowego metodą Endospine
Endospine, metoda endoskopowa usuwania jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa od tyłu nie różni się, co należy podkreślić, zakresem operacji od klasycznej otwartej czy mikrochirurgicznej operacji dyskopatii. Stosowany jest natomiast znacznie mniej inwazyjny dostęp operacyjny do kręgosłupa, którego zaletami są przede wszystkim:
Znacznie mniejsza destrukcja tkanek miękkich przykręgosłupowych (mięśnie są na niewielkim odcinku ok. 2 cm odwarstwiane, a nie odcinane od kręgosłupa)
Znacznie mniejsza utrata krwi (ok.100 - 150ml w przypadku zabiegu endoskopowego, w porównaniu do 300 - 500 ml w przypadku operacji klasycznej)
znacznie mniejsze, kosmetyczne cięcie skórne (ok. 1,5 - 2 cm długości w przypadku zabiegu endoskopowego, w porównaniu do 5 - 10 cm w przypadku operacji klasycznej)
co wpływa znacząco na:
Skrócenie pobytu pacjenta w szpitalu do 12-24 godzin
Zmniejszenie pooperacyjnych dolegliwości bólowych w miejscu operacji
Skrócenie czasu rekonwalescencji do 1 - 3 tygodni, co zmniejsza koszty społeczne związane z krótszym przebywaniem pacjenta na zwolnieniu lekarskim, jak również pozwala na szybki powrót do codziennej aktywności, nawet zawodowym sportowcom
Do operacji używany jest najnowocześniejszy, kosztowny sprzęt endoskopowy. Bardzo dobra optyka i źródło światła powodują, iż wszystkie struktury zarówno kostne jak i nerwowe są bardzo dobrze widoczne, co znacznie poprawia bezpieczeństwo pacjenta i komfort pracy neurochirurga. Wykonywane operacje zestawem Endospine są unikalne w skali Warszawy i Polski.
Operacja dyskopatii lędźwiowej L5-S1 po stronie prawej metodą Endospine. Pacjent 36 letni z silnym zespołem bólowym odcinka lędźwiowego kręgosłupa i prawej kończyny dolnej od 5 tygodni. Na zdjęciu rezonansu magnetycznego widoczna masywna przepuklina jądra miażdżystego dysku L5-S1 po stronie prawej. Na filmie widoczne poszczególne etapy operacji: fenestracja łuku kręgu L5 i wiązadła żółtego; uwidocznienie dysku poprzez zsunięcie korzenia nerwowego przyśrodkowo; usunięcie w dwóch fragmentach wypadniętego do kanału kręgowego jądra miażdżystego.
Mikrochirurgiczne usunięcie dysku lędźwiowego
Mikrochirurgiczna metoda usuwania jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest metodą otwartą operacji kręgosłupa z dostępu od tyłu. Stosowany jest jedynie mniej inwazyjny niż w metodzie klasycznej dostęp do kręgosłupa. Od metody klasycznej różni się ponadto używanym powiększeniem optycznym w postaci mikroskopu operacyjnego, czy też lup chirurgicznych, co poprawia widoczność w czasie operacji zwiększając bezpieczeństwo pacjenta. Metoda ta jest bardziej inwazyjna niż metoda Endospine i ma zastosowanie w przypadkach, w których metodą endoskopową chirurg nie jest w stanie wykonać zaplanowanego zabiegu operacyjnego. Pobyt pacjenta w szpitalu zamyka się w 48-72 godzinach.
Usunięcie dysku lędźwiowego z dostępu przedniego ze stabilizacją międzytrzonową sztuczną protezą dysku
Operacyjne usuwanie jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa z dostępu przedniego jest metodą dość starą. Wykonywana jest z dostępu zaotrzewnowego. Nowością w stosowanej obecnie metodzie jest użycie jako wszczepu sztucznego dysku, którego zadaniem jest utrzymanie lub przywrócenie ruchomości kręgosłupa na operowanym poziomie. Szczególnie polecana jest w przypadku pacjentów z dyskopatią na poziomie L4-L5 u których nie doszło do znacznego wypadnięcia dysku do kanału kręgowego.
Usunięcie dysku lędźwiowego ze stabilizacją międzytrzonową i stabilizacją przeznasadową
Klasyczną metodą usuwania jąder miażdżystych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa ze stabilizacją międzytrzonową i stabilizacją przeznasadową ( patrz zdjęcie ) stosuje się w przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, tzw. spondylozie lędźwiowej, w przypadku niestabilności kręgosłupa lędźwiowego oraz w przypadku kręgozmyku w odcinku lędźwiowym. Wykonuje się wówczas usunięcie dysków od tyłu poprzez laminectomię (usunięcie łuku kręgu) lub przez fenestrację (pomiędzy łukami kręgów). W miejscu po usuniętym dysku umieszcza się sztywny implant węglowy lub biowchłanialny. Następnie w trzony kręgów wkręca się śruby tytanowe i łączy się je za pomocą pretów tytanowych. Wadą tej metody jest brak ruchu kręgosłupa w operowanym odcinku, dlatego stosowana jest tylko w przypadkach zaawansowanej choroby kręgosłupa.
boczny rentgenogram kręgosłupa lędźwiowego po operacji stabilizacji przeznasadowej w odcinku L4-S1.
Operacje dyskopatii szyjnej
Rozwój cywilizacji, siedzący tryb życia, często w połączeniu z wielogodzinną pracą w niefizjologicznych pozycjach na przykład przed komputerem jest jednym z powodów występowania choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego, której składową jest
dyskopatia szyjna. Podobnie jak w przypadku dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa, również bóle karku, głowy, bóle kończyn górnych przedłużające się powyżej 4 tygodni, powinny nas skłonić do wizyty u specjalisty w oraz wykonania diagnostyki, która w tym przypadku jest rezonans magnetyczny.
W przypadku dolegliwości bólowych związanych dyskopatią szyjną, tak jak w przypadku dyskopatii lędźwiowej, tylko nieliczni pacjenci wymagają leczenia operacyjnego, większość natomiast uzyskuje poprawę po odpowiednio przeprowadzonej intensywnej rehabilitacji.
Pacjentom kwalifikującym się do leczenia operacyjnego dyskopatii szyjnej zaleca się poddanie się operacji usunięcia dysku z dostępu przedniego ze stabilizacją międzytrzonową sztuczną protezę dysku (sztuczny dysk). Dotyczy to w szczególności pacjentów bez cech zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa szyjnego.
W przypadku bardziej zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego wykonywana jest operacja usunięcia dysku szyjnego z dostępu przedniego ze stabilizację międzytrzonową wszczepem węglowym lub z materiałów biowchłanialnych.
Operacyjny dostęp przedni z usuwaniem jądra miażdżystego i stabilizacją międzytrzonową w odcinku szyjnym kręgosłupa liczy sobie już dziesiątki lat. W Polsce został po raz pierwszy wprowadzony przez mojego nauczyciela Pana Profesora Jana Haftka w 1965 roku. Wówczas po usunięciu dysku kręgosłup stabilizowało się za pomocą kości pobranej z talerza biodrowego pacjenta. Metoda dostępu jest cały czas ta sama, natomiast nastąpiła znaczna ewolucja w metodzie stabilizacji kręgosłupa. Mamy do dyspozycji dwie metody stabilizacji międzytrzonowej po usunięciu dysku szyjnego: artrodezę i artroplastykę.
Artrodeza
Artrodeza, czyli stabilizacja sztywna, nieruchoma, polega na zastosowaniu sztywnych klatek węglowe lub z polimerów, sztywnych klatek z materiaółw biowchłanialnych. Sztywne implanty, zwane potocznie cage (z angielskiego "klatka") mają spełnią funkcję podporową w przestrzeni po usuniętym dysku oraz dać rusztowanie dla zrostu kostnego. Pozostają one w kręgosłupie do kośca naszego życia (tak jak się to dzieje w przypadku wszczepów węglowych i z polimerów) lub ulegają biodegradacji i są całkowicie zastępowane nowowytworzoną kością. Wadą tego rodzaju stabilizacji jest usztywnienie kręgosłupa na jednym lub większej ilości poziomów (zależnie od ilości usuwanych dysków), co może sprzyjać powstawaniu dyskopatii na innych poziomach kręgosłupa szyjnego. Innym utrudnieniem jest fakt konieczności noszenia po operacji kołnierza ortopedycznego przez okres około 3 miesięcy. Obydwa te problemy nie występują w przypadku zastosowania jako stabilizacji międzytrzonowej artroplastyki.
Artroplastyka
Artroplastyka polega na zastosowaniu sztucznej protezy dysku wszczepianej w miejsce po usunięciu chorego dysku (rycina 5 oraz rycina 6a i 6b) Zasadą tego rodzaju stabilizacji międzytrzonowej jest uzyskanie funkcji podporowej z jednoczasowym zachowaniem ruchomości kręgosłupa na operowanym odcinku. Wadą tej metody są dość duże koszty protezy dysku.
Pacjent 38 letni, aktywny sportowiec, z silnym zespołem bólowym karku, obu kończyn górnych i z przejściowymi zaburzeniami chodu od 4 miesięcy. Na zdjęciu rezonansu magnetycznego widoczna przepuklina jądra miażdżystego dysku C5-C6 z uciskiem na rdzeń kręgowy. Pacjent był operowany z dostępu przedniego. Usunięto dysk C5-C6 i założono sztuczny ruchomy dysk Prestige firmy Medtronic.
Pooperacyjne czynnościowe rentgenogramy tego samego pacjenta 6 miesięcy po operacji. Widoczna zachowana ruchomość kręgosłupa w zgięciu głowy do przodu i odgięciu do tyłu. Pacjent czuje się dobrze, wrócił po 2 miesiącach do pełnej aktywności.
