Spis treści:

1. Odcinek szyjny jest najbardziej ruchomą częścią kręgosłupa
2. Podłoże niespecyficznego bólu najczęściej ma charakter wieloczynnikowy
3. Dolegliwości bólowe
4. Diagnostyka
5. Rokowanie i leczenie

Odcinek szyjny jest najbardziej ruchomą częścią kręgosłupa

utworzoną z siedmiu kręgów o różnych kształtach i rozmiarach, rozdzielonych krążkami międzykręgowymi i połączonych skomplikowanym systemem wiązadeł i mięśni, umożliwiającym szeroki zakres ruchomości. Każda z powyższych struktur może być źródłem bólu, chociaż zmiany degeneracyjne krążków międzykręgowych i stawów kręgosłupa są jego najczęstszym punktem wyjścia.

Dodatkowo bliskie sąsiedztwo tętnic kręgowych przebiegających w wyrostkach poprzecznych kręgów, korzeni nerwowych oraz biegnących w ich pobliżu włókien współczulnych sprawia, że mogą one być zaangażowane w proces degeneracyjny.

Tłumaczy to szerokie spektrum bólu i nietypowych objawów związanych z patologią w obrębie kręgosłupa szyjnego. Na wysokości kręgów C4-Th2 rdzeń kręgowy tworzy fizjologiczne zgrubienie co powoduje, że przestrzeń płynowa wokół niego jest niewielka. Na tym poziomie najczęściej lokalizują się również zmiany zwyrodnieniowe, dlatego ucisk na rdzeń kręgowy występuje zwykle w tej właśnie okolicy. Z kolei artropatie zapalne dotyczą zazwyczaj najwyższych kręgów szyjnych.

Korzenie nerwowe C4-Th1 po przejściu przez otwory międzykręgowe tworzą splot barkowy, który leży pomiędzy obojczykiem a pierwszym żebrem. Jest to miejsce podatne na urazy mechaniczne i także ono może być źródłem dolegliwości bólowych.

Podłoże niespecyficznego bólu najczęściej ma charakter wieloczynnikowy

trudny do dokładnego sprecyzowania. Generalnie jednak uważa się, że w większości przypadków ma podłoże mechaniczne. Postępujące zmiany zwyrodnieniowe obejmujące stawy kręgosłupa oraz krążek międzykręgowy przy utrzymywaniu nieprawidłowej postawy ciała, braku aktywności fizycznej i zawodowej, a także nakładanie się współistniejących zaburzeń depresyjnych, jak również konsekwencja przebytych urazów, zwłaszcza w mechanizmie zgieciowo-wyprostnym (tzw. uraz „trzaskającego bicza”) bez uszkodzenia struktur kostnych prowadzą do niespecyficznych dolegliwości bólowych bez deficytów neurologicznych.

Dolegliwości bólowe

Przebieg dolegliwości bólowych zależy od przyczyn leżących u jego podłoża, jednak ostre dolegliwości ustępują zazwyczaj w ciągu kilku dni lub tygodni, choć mogą nawracać lub przejść w postać przewlekłą.

W przypadku bólu przewlekłego wyniki leczenia są nieprzewidywalne, biorąc pod uwagę liczne współistniejące czynniki oddziaływujące na jego przebieg. Według ostatnich badań, czynnikami wpływającymi niekorzystnie na rokowanie w bólu ostrym jest jego natężenie oraz współistnienie bólu odcinka lędźwiowo-krzyżowego. W tabeli 1 przedstawiono przyczyny mogące leżeć u podłoża bólu odcinka szyjnego kręgosłupa.

 Tabela 1. Diagnostyka różnicowa niespecyficznego bólu odcinka szyjnego kręgosłupa

Zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego i stawów kręgosłupa Uwięźnięcie krążka międzykręgowego Uraz Nadwerężenie więzadeł szyjnych, kręcz szyi Fibromialgia i przyczyny psychogenne Zmiany zapalne – reumatoidalne, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, polimialgia reumatyczna Metaboliczne – choroba Pageta, osteoporoza, dna moczanowa Infekcyjne – zapalenie kości i szpiku, gruźlica Nowotwory – guzy pierwotne i przerzutowe, szpiczak Inne: min. patologie narządów sąsiadujących (stawu barkowego)

Diagnostyka

Diagnostyka niespecyficznego bólu odcinka szyjnego kręgosłupa opiera się głównie na wywiadzie chorobowym oraz dokładnym badaniu fizykalnym i neurologicznym.

Zgłaszane dolegliwości bólowe mogą obejmować szyję z promieniowaniem do potylicy, mięśni karku, barków i kończyn górnych, nasilając się przy ruchach. Zajęcie górnego odcinka kręgosłupa szyjnego (C1-C3) powoduje lokalizację dolegliwości bólowych w tylnej części oczodołów i w skroniach, mogąc naśladować olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyń. U niektórych chorych może występować ból w klatce piersiowej, przypominający chorobę niedokrwienną serca. Ból może być połączony z tkliwością i sztywnością mięśni oraz ograniczeniem ruchomości kręgosłupa we wszystkich kierunkach.

Drętwienie, mrowienie i osłabienie siły mięśniowej kończyn górnych ma charakter rozlany, źle odgraniczony, chyba że występuje uszkodzenie nerwu, przybierając formę radikulopatii. W przypadku współistniejącego ucisku tętnic kręgowych oraz podrażnienia włókien współczulnych dołączać mogą się zawroty głowy i zaburzenia równowagi, zwłaszcza przy ruchach głową. Inne rzadko spotykane objawy mogą obejmować utratę przytomności, dysfagię (w przypadku istnienia dużych, przednich osteofitów), zaburzenia oddychania oraz bóle głowy, w tym migrenę.

W przypadku urazu „trzaskającego bicza” objawy mogą pojawiać się dopiero kilka godzin lub dni po incydencie. Mogą występować wszystkie z powyżej wymienionych objawów, choć najczęściej zgłaszany jest ból szyi i głowy. Inne dolegliwości to zmęczenie, zawroty głowy, mrowienie kończyn górnych, nudności i ból szczęki. Ponadto pacjenci zgłaszają niepokój, obniżony nastrój i spadek koncentracji.

W badaniu fizykalnym w przypadku zmian zwyrodnieniowych odcinka szyjnego kręgosłupa stwierdza się bolesność palpacyjną o zmiennym nasileniu i nieostrych granicach, najbardziej nasiloną w obrębie niższych regionów (C5-C6), gdzie najczęściej dochodzi do zwyrodnienia krążków międzykręgowych. Ograniczenie ruchomości kręgosłupa (zgięcie do przodu, do boków, odgięcie, rotacja) nasila się wraz z wiekiem i nie koreluje z nasileniem bólu. Podczas badania fizykalnego konieczne jest zwrócenie uwagi na obecność tzw. „objawów alarmowych” sugerujących niemechaniczne podłoże bólu, takie jak infekcja lub proces rozrostowy (Tabela 2) oraz na występowanie objawów ucisku poszczególnych korzeni nerwowych (Tabela 3) lub cech mielopatii (często rozwijających się podstępnie), wymagających pogłębienia diagnostyki.

Tabela 2. Objawy niepokojące sugerujące poważną patologię

Proces nowotworowy, infekcyjny, zapalny gorączka, nocne poty utrata masy ciała nowotwór, gruźlica, AIDS, infekcja, immunosupresja, zależność lekowa w wywiadzie rozdzierający ból limfadenopatia szyjna ból ograniczony do jednego kręgu nocne bóle

Mielopatia zaburzenia chodu i niezgrabność rąk obiektywny deficyt neurologiczny – objawy z górnego neuronu ruchowego w kończynach dolnych i dolnego neuronu w kończynach górnych nagły ból u osób młodych sugerujący uwięźnięcie krążka międzykręgowego

Uraz upojenie alkoholowe lub nadużywanie alkoholu w wywiadzie utrata przytomności deficyt neurologiczny bolesność palpacyjna w linii pośrodkowej inne współistniejące urazy

Inne zaawansowana osteoporoza w wywiadzie operacja w obrębie kręgosłupa w wywiadzie „drop attacks” przy ruchach szyją nieustępujący/ narastający ból

Tabela 3. Zespoły korzeniowe

Poziom uszkodzenia	C4-C5	C5-C6	C6-C7	C7-Th1
Zajęty korzeń	C5	C6	C7	C8
Zajęte mięśnie	Naramienny, dwugłowy	dwugłowy, ramienno-promieniowy	Trójgłowy, prostowniki nadgarstka	Drobne mięśnie ręki
Obszar bólu i utraty czucia	Przedramię po stronie nerwu promieniowego	Palce pierwszy i drugi	Palce trzeci i czwarty	Palec piąty
Zaburzone odruchy	Z mięśnia dwugłowego	Z mięśnia dwugłowego	Z mięśnia   trójgłowego	Brak zaburzeń

U podłoża bólu szyjnego odcinka kręgosłupa najczęściej brak jest istotnej patologii, a większość objawów ustępuje pod wpływem leczenia zachowawczego. Dlatego jeśli w badaniu neurologicznym i fizykalnym nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego i jednocześnie brak jest podejrzenia urazu, infekcji lub nowotworu, badania obrazowe nie są konieczne.

Jeśli w wywiadzie pojawia się gorączka, nocne poty lub dreszcze, utrata masy ciała oraz bóle nocne mogące sugerować przyczyny inne niż mechaniczne, wykonanie badania morfologii krwi, opadu Biernackiego, elektroforezy, a czasem również badań elektrofizjologicznych może ukierunkować dalsze postępowanie diagnostyczne.

Wykonanie badania rtg kręgosłupa w trzech projekcjach u osób z dolegliwościami bólowymi jest wskazane w przypadku urazu, występowania deficytów neurologicznych, gorączki, immunosupresji, przetrwałych dolegliwości bólowych, bólu występującego w spoczynku, oraz objawów sugerujących nowotwór.

Badanie rezonansu magnetycznego (MRI) lub, w razie braku możliwości jego wykonania, badanie tomografii komputerowej powinno być wykonane zawsze w przypadku występowania objawów neurologicznych, podejrzeniu infekcji lub zmian nowotworowych, a także w przypadku bólu przewlekłego niepoddającego się leczeniu, nawet przy braku deficytów neurologicznych. Jednak badania epidemiologiczne dowodzą, że badania MRI wykonywane w populacji osób bez objawów klinicznych również wykazują duży odsetek zmian patologicznych o obrębie kanału kręgowego (m.in. zmiany zwyrodnieniowe stawów, wypukliny, przepukliny krążka międzykręgowego), dlatego też decyzja o wykonaniu badania neuroobrazowego powinna być podejmowana u starannie wyselekcjonowanych pacjentów i interpretowana zgodnie z obrazem klinicznym.

Niespecyficzny ból odcinka szyjnego kręgosłupa, fot. panthermedia

Rokowanie i leczenie

Dotychczas brak jest wystarczającej ilości badań, pozwalających na ustalenie najskuteczniejszego postępowania terapeutycznego w przypadku niespecyficznego bólu odcinka szyjnego kręgosłupa. Większość pacjentów uzyskuje poprawę w wyniku leczenia zachowawczego. W jednym z prowadzonych badań w ciągu 15 lat obserwacji zanotowano redukcję dolegliwości u 79% osób chorych. Wśród stosowanych metod terapeutycznych wymienia się farmakoterapię (leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, rozluźniające mięśnie szkieletowe, przeciwdepresyjne), modyfikację stylu życia, terapię manualną (trakcje, manipulacje, mobilizacje, akupunkturę). Ponieważ jednak dane pochodzące z dostępnych publikacji są niewystarczające do jednoznacznego określenia skuteczności i bezpieczeństwa poszczególnych rodzajów terapii, są one zwykle dość dowolnie interpretowane i wdrażane zgodnie doświadczeniem i specjalizacją lekarza. Jedynie w przypadku urazu o mechanizmie odgięciowo-wyprostnym jednoznacznie wykazano większą efektywność fizjoterapii polegającej na wczesnej mobilizacji w porównaniu do unieruchomienia przy zastosowaniu kołnierza.

W przypadku radikulopatii, stabilni neurologicznie pacjenci zwykle nie wymagają interwencji chirurgicznej, uzyskując poprawę przy zastosowaniu terapii zachowawczej. Brak jest dowodów na większą niż leczenie zachowawcze skuteczność nadtwardówkowych iniekcji sterydów. Dokanałowe leczenie sterydem (szczególnie w odcinku szyjnym kręgosłupa) powinno być rozważane jedynie w przypadku bólu niepoddającego się innej terapii zachowawczej oraz przy bardzo zaawansowanych objawach radikulopatii, bez możliwości leczenia chirurgicznego.

W przypadku mielopatii rokowanie jest niepomyślne. U większości chorych występują długotrwałe okresy stabilizacji objawów z nawrotowymi okresami zaostrzeń, choć u niektórych obserwuje się stopniową progresję objawów. Interwencja neurochirurgiczna bywa konieczna, jednak wyniki operacyjnego odbarczenia często nie spełniają oczekiwań. Zazwyczaj udaje się zahamować progresję objawów neurologicznych, ale zwykle nie udaje się przywrócić utraconych wcześniej funkcji. Ponadto, u części chorych obserwuje się dalsze pogłębianie deficytu neurologicznego. Związane jest to prawdopodobnie z nieodwracalnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego oraz zaopatrujących go naczyń krwionośnych.