Unerwienie pełni bardzo ważną rolę w organizmie człowieka. Nerwy przewodzą impulsy elektryczne zawiadujące skurczami mięśni a zatem ruchem, impulsy autonomiczne odpowiedzialne za wydzielanie oraz impulsy czuciowe, dzięki którym możemy doświadczać otoczenia. Nie dziwi zatem, że ich uszkodzenie stanowi istotny problem medyczny. Zaskakuje jedynie, że prawdziwe zainteresowanie lekarzy tą grupą schorzeń zaczęło się dopiero w drugiej połowie XIX wieku.
Budowa nerwu
By dobrze zrozumieć jakie czynniki i w jaki sposób są one w stanie uszkodzić nerw i zaburzyć jego funkcjonowanie, warto się zapoznać z budową nerwu w warunkach prawidłowych. Nerwy obwodowe tworzą sploty: szyjny, ramienny i lędźwiowo-krzyżowy, których nazwy odpowiadają lokalizacji. Obrazowo można by porównać nerwy do kabli. Jest to porównanie o tyle adekwatne, że impulsy nerwowe są impulsami elektrycznymi.
Nerwy obwodowe stanowią wiązki komórek nerwowych docierających do narządów wewnętrznych i mięśni. Są ono ułożone w pęczki osłonięte tkanką łączą. By przekazywanie impulsu zachodziło szybciej większość nerwów jest wyposażona w osłonkę mielinową składającą się z tłuszczu. W osłonce znajdują się przewężenia, które pozwalają na to, by impuls między nimi przeskakiwał zamiast pokonywać całą drogę w sposób ciągły. Nerwy pozbawione osłonek przewodzą wolniej.
Dla prawidłowego funkcjonowania nerwów potrzebne jest też ich odżywienie, co zostaje zapewnione przez unaczynienie nerwów. Uszkodzenie któregokolwiek z tych elementów (naczyń, osłonki czy samej wypustki nerwowej) zaburza lub całkowicie uniemożliwia sprawne funkcjonowanie nerwów obwodowych.
Co uszkadza nerwy obwodowe?
W dyskusji nad czynnikami uszkadzającymi nerwy obwodowe najłatwiej do głowy przychodzi uraz. Przerwanie ciągłości nerwu może nastąpić w wyniku wypadku, postrzału, złamania kości w bliskim sąsiedztwie nerwu, a także podczas niektórych operacji chirurgicznych. Niekorzystny dla nerwów jest również ucisk powodowany np. zbyt ciasnym opatrunkiem gipsowym lub też niekorzystnymi warunkami anatomicznymi, jak w przypadku zespołu cieśni nadgarstka czy guza uciskającego na pobliski nerw.
Osobną grupę czynników patogennych stanowią często występujące w parze niedokrwienie i zaburzenia metaboliczne niszczące osłonki. Tak dzieje się w przypadku cukrzycy lub mocznicy. Również infekcje wirusowe czy działania uboczne niektórych leków mają potencjał uszkadzający nerw.
Bardziej szczegółowy podział obejmuje trzy kategorie uszkodzeń. Od głębokości uszkodzenia zależy wdrażanie sposobu jego leczenia. Najłagodniejsze uszkodzenie nerwu obwodowego polega na przejściowej blokadzie przewodzenia (np. po ucisku przez sen). Upośledzenie funkcji nerwu trwa wówczas najwyżej do kilku tygodni i dobrze rokuje.
Drugi typ uszkodzenia polega na przerwaniu ciągłości włókna nerwowego, ale nie jego osłonki. Nieunikniony jest wówczas zanik obwodowej części uszkodzonej wypustki komórki nerwowej. Jednak jednocześnie istnieje szansa na regenerację wypustki i ponowne unerwienie przez nią struktury, z która wcześniej była połączona. Także w tym przypadku istnieje zatem szansa na wyleczenie bez uciekania się do interwencji chirurga.
Najpoważniejsze uszkodzenie nerwu dotyczy przerwania ciągłości zarówno wypustki nerwowej jak i jej osłonki. Niekiedy nawet w takich wypadkach może nastąpić regeneracja, jednak nie należy oczekiwać powrotu do pełnej sprawności bez pomocy chirurga.
Po czym poznać, że nerw jest uszkodzony?
Z racji licznych pełnionych funkcji uszkodzenie nerwów obwodowych może mieć konsekwencje w postaci całej gamy objawów.
Objawem podrażnienia nerwu obwodowego mogą być dolegliwości bólowe. Jednym z najpoważniejszych następstw takiego urazu jest ból fachowo nazywany kauzalgią. Przejawia się on falami piekącego, dotkliwego bólu. Szczególnie często występuje po uszkodzeniu nerwu pośrodkowego w przebiegu zespołu cieśni nadgarstka.
Inne zaburzenia będące konsekwencjami uszkodzenia nerwu obwodowego obejmują zaniki mięśni i ograniczenie możliwości ruchowych. Bodźce pobudzające do ruchu nie docierają do mięśnia, co uniemożliwia poruszanie się oraz prowadzi do zaniku nieużywanej i niećwiczonej tkanki. Uszkodzenie unerwienia autonomicznego może prowadzić do zaburzenia wydzielania, skutkiem czego skóra zaopatrywana przez taki nerw nie będzie się pocić lub zacznie ulegać zanikowi wskutek zaburzenia jej odżywienia.
Diagnostyka uszkodzenia nerwów obwodowych
Diagnozowanie takich stanów opiera się na tak podstawowych metodach jak wysłuchanie skarg pacjenta, obejrzenie go oraz przeprowadzenie badania neurologicznego, aż po bardziej specjalistyczne jak elektromiografia badająca przewodzenie w tkance mięśniowej czy badanie przewodnictwa nerwowego. Badania przewodnictwa polegają na wbiciu lub przyklejeniu elektrod mających odczytywać natężenie prądu przebiegającego przez mięsień lub nerw. W zależności od zapotrzebowania można także wdrożyć diagnostykę obrazową.
Uszkodzenia poszczególnych splotów
Nerwy rdzeniowe powstają z gałęzi przednich nerwów rdzeniowych odchodzących od rdzenia kręgowego otworami pomiędzy kręgami kręgosłupa. Jak wyżej wspomniano, tworzą one sploty szyjny, ramienny i lędźwiowo-krzyżowy. Nerwy z odcinka piersiowego nie tworzą splotów i unerwiają przestrzenie między żebrami. Splot szyjny jest tworzony przez gałęzie czterech pierwszych szyjnych nerwów rdzeniowych, a najważniejszym nerwem z niego pochodzącym jest nerw przeponowy. Jego porażenie powoduje znaczne trudności w oddychaniu, ponieważ przepona jest głównym mięśniem oddechowym u człowieka. Na szczęście porażenie tego splotu ma miejsce bardzo rzadko.
Cztery dolne nerwy szyjne i pierwszy piersiowy tworzą splot ramienny zaopatrujący rękę. Do jego uszkodzenia może dojść w okresie okołoporodowym, podczas wypadku, a także w specyficznej sytuacji, kiedy nerwy splotu są uciskane przez mięśnie pochyłe szyi lub występującą niekiedy anomalię anatomiczną nazywaną żebrem szyjnym (dodatkowe wysoko umiejscowione żebro, które uciska nerwy). Uszkodzenie tego splotu ma swoje konsekwencje w postaci zaburzeń czucia i ruchu ramienia, przedramienia i dłoni.
W szczególnej sytuacji, w której pojawia się nowotwór szczytu płuca uszkadzający splot ramienny (tzw. guz Pancoasta) dochodzi do charakterystycznego uszkodzenia unerwienia współczulnego (autonomicznego) i zwężenia źrenicy oka po tej stronie, opadnięciem jednej powieki i wpadnięciem gałki ocznej do oczodołu.
Splot lędźwiowo-krzyżowy znajduje się na tylnej ścianie miednicy i tworzą go: ostatni nerw piersiowy, nerwy lędźwiowe, krzyżowe oraz guziczny. Pochodzi z niego największy nerw w ludzkim ciele, czyli nerw kulszowy. Nerwy tego splotu zaopatrują nogi oraz narządy płciowe. Ze względu na lokalizację splot ten jest szczególnie narażony na uszkodzenie w przebiegu schorzeń narządów jamy brzusznej i miednicy.
Leczenie uszkodzenia nerwów obwodowych
W zapobieganiu zanikom i celem przyspieszenia regeneracji nerwów w przypadkach, w których istnieją na to szanse stosuje się masaże (bierny ruch mięśni) oraz miejscowe źródło ciepła (przyspieszenie gojenia).
Chirurgiczne metody leczenia uszkodzeń nerwów obwodowych zależą od lokalizacji uszkodzenia, jego typu (zgodnie z tym, co napisano powyżej), czasu i mechanizmu jego powstania. Od powyższych czynników zależy również rokowanie.
Świeżo po uszkodzeniu nerwu w wyniku urazu należy operacyjnie usunąć uszkodzone tkanki i krwiaki celem zmniejszenia ucisku i szans na bliznowacenie nerwu. Jeśli istnieje perspektywa spontanicznej regeneracji nerwu, wykonanie takiego zabiegu również zwiększa jej prawdopodobieństwo.
Przerwany poprzecznie nerw po prostu się zszywa. Niekiedy szycie to jest odraczane w przypadku, kiedy rana przez długi czas zostawała otwarta, jest zanieczyszczona i grozi zakażeniem. By uniknąć napinania się zszytego nerwu lub by uzupełnić jego ubytek (np. po oparzeniu), stosuje się tzw. mostowanie, czyli wszycie przeszczepu nerwu w miejscu ubytku.
W przypadku urazów zamkniętych o charakterze stłuczenia lub zmiażdżenia nerw jest predysponowany do bliznowacenia. By tego uniknąć chirurdzy usuwają tkankę łączną, która przerasta krwiak lub okoliczne tkanki i zmniejszają tym samym szansę na ucisk mogący uszkadzać nerw. W rozległych uszkodzeniach nacina się również bezpośrednio podłużnie, pojedyncze włókna lub pęczki nerwowe. Następnie taki nerw umieszcza się w dobrze odżywionej i unaczynionej lokalizacji.
